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1、心脏瓣膜病 （Valvular Heart Disease）,青海大学附属医院心内科,概述,心脏瓣膜病是由于多个原因引起的单个或多个瓣膜的功能或结构异常，包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌等.瓣膜口狭窄关闭不全前向血流障碍和或返流二尖瓣最常受累其次主动脉瓣,概 述,风湿性心脏病(rheumatic heart disease)，简称风心病 风湿性心脏炎遗留以心脏瓣膜损害为主的心脏病 最常见的心脏瓣膜病 主要见于40岁人群,病因,风湿热 老年退行性变 炎症 粘液样变性 先天性畸形 创伤 缺血性坏死 其他免疫系统疾病,二尖瓣疾病mitral stenosis,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄（mitral ste
2、nosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累,病因和病理,病因：1.风湿性最常见2.非风湿性（钙化、类风湿关节炎、SLE、先天畸形）罕见,病理,风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处黏连瓣膜游离缘黏连约占15%腱索黏连融合占10%余为以上部位的复合病变,病理生理,MS左心房排血受阻左心房压力升高左心房扩大肥厚增加左心房排血左心房压力回降 MS左心室充盈减少 过度狭窄、运动或心动过速心排血量不增加或减少左心房压力急剧升
3、高肺静脉及肺毛细血管压力升高肺水肿,病理生理,肺小动脉收缩痉挛动力性肺动脉高压肺小动脉内膜增生肥厚肺小动脉硬化器质性肺动脉高压右心室后负荷过重右心室肥厚扩大右心衰竭,病理生理,二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于： 升高的左心房压被动后向传递 左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压） 长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致肺血管器质性闭塞 重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和肺动脉关闭不全和右心衰竭,一、症状1.呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿2.咯血: 突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血
4、3.咳嗽4.声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,临床表现,二、体征 “二尖瓣面容” （一）二尖瓣狭窄的心脏体征心尖搏动正常或不明显舒张期震颤心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导,临床表现,临床表现,第一心音亢进常见于二尖瓣狭窄二尖瓣位置低心腔内压迅速上升,（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强,临床表现,一、心房颤动 二、急性肺水肿
5、 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染,并发症,实验室检查,一、X线检查双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移 二、心电图重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚,二尖瓣狭窄X线检查左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心,风心病二狭，瓣口面积1.2cm2,三、超声心动图为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积,实验
6、室检查,M型见“城垛样”改变,诊断与鉴别诊断,心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊,心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等AustinFlint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音,治疗,一、一般治疗1.预防风湿热复发2.预防感染性心内膜炎3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）复查一次4.有临床症状者对症处理,二、并发症的处理1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压2.急性肺水肿选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，
7、避免使用扩张小动脉为主的药物正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率,3.右心衰竭限钠盐摄入，利尿 4. 心房颤动治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞,三、介入和手术治疗为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积2.5提示严重反流五、左心室造影观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准,鉴别诊断,一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动 二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤 三、主、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂
8、音胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间；,治疗,一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因 内科 扩血管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等 外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）,二、慢性二尖瓣关闭不全 （一）内科治疗 1. 预防IE；风心病者预防风湿活动2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄,（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施手术适应证： 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NY
9、HA级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2 ，无症状者也应考虑手术治疗,手术方法,1. 瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者 2. 人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,主动脉瓣狭窄,病因和病理,风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣 狭窄（aortic stenosis），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害 先天性畸形 先天性二叶瓣畸形 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化,病理生理,
10、成人主动脉瓣口3.0cm2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。 左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚维持正常室壁应力和左心室心排血量室壁应力 、心肌缺血和纤维化左心室功能衰竭,临床表现,一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起, 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量,晕厥的机制：,二、体征 （一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音 （二）收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤 （三）其他 细迟脉 SBP、脉压,
