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1、,气管插管护理及拔管后护理,主要内容,呼吸生理 呼吸系统的监护 呼吸机的应用 应用呼吸机的观察与处理 呼吸机的撤离 拔管后的呼吸处理与护理,呼吸生理,概述 肺通气 气体交换,概述,呼吸是机体与外界环境之间进行气体交换的过程；即不断地从外界吸入氧气和呼出二氧化碳以维持正常的生命活动，包括三个相互联系的环节； 外呼吸：指外界空气与血液之间在肺部实现的气体交换过程。包括肺通气（肺泡与外界的气体交换）和肺换气（肺泡与血液之间的气体交换）两个过程。 气体在血液中运输。 内呼吸，又称组织呼吸，指血液通过组织液与组织细胞之间的气体交换过程。,肺通气,肺通气的阻力 肺容积 肺通气量,肺通气的阻力,肺通气的阻力
2、：包括弹性阻力（来自于胸壁和肺）和非弹性阻力（主要是气道阻力惯性阻力和组织的粘滞性阻力）； 机体在平静呼吸时弹性阻力是主要因素，胸壁和肺的弹性阻力可用其倒数即顺应性来表示，顺应性（C）与弹性阻力（R）成反比关系即C=1/R 肺的弹性阻力减退如肺气肿时肺易被扩张，但不易回缩，非得顺应性增加结果导致呼吸困难；肺不张时肺的顺应性减小，肺的弹性阻力增加，病人也会出现呼吸困难。因此肺的顺应性过分增加或过分减小都对呼吸不利。,肺通气的阻力,气道阻力是指气体流经呼吸道时，气体分子之间和气体分子与呼吸道之间的摩擦所产生的阻力； 在呼吸过程中肺的容积和肺通气量发生规律性的周期变化，这种变化随机体运动量的增加而增
3、加。,肺容积,潮气量（VT）：指机体平静时，每一呼吸周期中吸进或呼出气体的量。成人400600ml,平均500ml。 补吸气量（IRT）:又称吸气储备量，指平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气体量，正常人为15002000ml。 补呼气量（EVV）:又称呼气储备量，指平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气体量，正常成人为9001200ml. 残气量（RV）：又称余气量，指最大呼气末，上残留在肺内不能呼出的气体量，正常为10001500ml。,肺容积,深吸气量（IC）：指机体平静吸气末，做最大吸气时所能吸入的气体量，即潮气量与补吸气量之和，是衡量最大通气量潜力的一个重要指标。 功能残气量（FRC）：指
4、机体平静呼气末所存留在肺内的气体量。 肺活量（VC）:最大吸气后在用力呼气，所能呼出的最大气体量，即潮气量、补吸气量和补呼气量之和。正常成年男性平均为3500ml,女性平均为2500ml. 肺总量（TLC）:指肺所能容纳的最大气体量即肺活量和残气量之和，正常成年男性平均为5000ml，女性平均为3500ml.,肺通气量,每分通气量：指每分钟进出肺的气体总量等于潮气量乘以呼吸频率。成年男性4127ml/min.成年女性3650ml/min。 最大通气量:单位时间内尽量用力快速呼吸时，所能吸入或呼出的气体量，是衡量一个人能进行多大运动量的一个重要指标。健康年轻人最大通气量达70120L/min.
5、无效腔：分解剖无效腔和生理无效腔，前者指上呼吸道至细支气管之间因存留的气体不能参与肺泡与血液之间的气体交换，故称此段为解剖无效腔；后者因机体直立时肺叶顶部有一些肺泡尝尝得不到血液供应，以至于肺泡内有气体存在，但却不能进行有效的气体交换，故称该处为肺泡无效腔。两者合称为生理无效腔。 肺泡通气量=（潮气量解剖无效腔气量)*呼吸频率,气体交换,气体交换原理； 气体在肺内的交换； 气体在组织内的交换； 肺的气体交换效率。,气体交换原理,气体在肺部或组织中的交换，都是通过气体交换的扩散进行的。 气体扩散是指气体分子在不停的进行着不定向的运动，结果使气体分子从分压高处向分压低处流动； 气体扩散速率是指单位
6、时间内气体扩散的容积；,气体在肺内的交换,气体在肺内的交换顺利与否，通常用肺的扩散容量的大小来表示； 肺的扩散容量（DL）: 肺的弥散容量是反映呼吸气通过呼吸膜的能力大小的一种指标。,气体在组织内的交换,气体在组织内的交换是指体循环的毛细血管与组织细胞之间的交换。 交换机制与气体在肺泡内的交换原理相似，所不同的是该交换必须通过组织间液为中间媒介来进行。,肺的气体交换效率,不仅取决于呼吸膜的通透面积，还取决于肺泡的通气量与肺血流之间的比值大小。 足够的气体，正常的弥散面积及适当的通气/血流比值，是实现正常气体交换的重要条件。,呼吸系统的监护,观察项目 常见并发症,观察项目,症状 体征 胸片 血气
7、分析及末梢血氧饱和度,症状,安静时，呼吸平稳无困难，体位自由为正常。 烦躁不安，精神萎靡，呼吸困难，呼吸频率快，口唇甲床发绀或苍白等为异常。,体征,视诊：术后患者呼吸运动匀称、平稳为正常； 触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中者为正常； 叩诊：清音为正常，两侧对称； 听诊：双侧呼吸音清，对称，无干、湿性啰音为正常；,胸片,正常情况下，胸片基本上与术前相同，心影同术前或较术前略缩小或略扩大，气管插管头端在胸24椎体之间； 若胸片一侧的外围为无肺纹理的透明带，肺被压缩移向肺门者，是气胸的征象； 胸片上有液平面时，一般为液气胸或血气胸的表现； 平卧位胸片上一侧的密度呈均匀一致的增高，一般为胸腔积液或积血
8、的表现。,血气分析及末梢血氧饱和度,当PaO250mmHg时应给予足够的重视，查明原因及时处理； 末梢血氧饱和度一般应维持在95%以上，若低于此值时应予以注意。,常见并发症,气胸 胸腔积液或积血 呼吸道感染,气胸,病因：肺大疱破裂、胸管破损、用呼吸机时肺损伤等； 诊断：听诊患侧呼吸音消失或明显减弱； 处理：于患侧锁骨中线第2肋间穿刺抽出气体证实为气胸，可在该部位于局麻下行胸腔闭式引流术。,胸腔积液或积血,病因：术中胸膜破损但未放置胸管使渗出液进入胸腔，原胸管不通畅或拔出过早；胸膜炎等； 诊断：呼吸费力、胸痛、咳嗽，有时体温增高，血气分析结果正常或PaO2偏低； 处理：一般需行胸腔闭式引流术，胸
9、管放置在腋中线第7肋间。,呼吸道感染,病因：术前呼吸道感染未治愈、术前有肺动脉高压，自身抵抗力差，术后室间隔残余漏、术后痰液未及时排除等； 诊断：咳嗽、咳脓性痰液，胸痛，体温增高，肺部听诊可闻及干、湿性啰音； 处理：选择合适的抗生素，加大剂量分次静脉注射；从多方面考虑增加病人营养，增强抵抗力，及时排除痰液，痰液稠厚时可注入蒸馏水稀释。,呼吸机的应用,呼吸机的分类 心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义 呼吸机的调节使用 各种通气方式的意义和选择,呼吸机的分类,定容型呼吸机：呼吸机将预定的潮气量压入患者气道产生吸气，肺泡扩张； 定压型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，使肺泡扩张产生吸气，当气道内压力
10、达到预定的压力时停止送气。 定时型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，当达到预定的吸气时间时停止送气。,心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义,维持呼吸功能； 偿还氧债； 支持肺功能； 支持心功能； 保护脑及肾脏功能。,呼吸机的调节使用,呼吸频率； 通气量（VE）； 吸/呼比率（I/E）； 气道压力（PaW）； 吸入氧浓度（FIO2）； 湿化。,呼吸频率,一般按新生儿3040次/min，45mmHg，可适当调快f，加快二氧化碳的排出； 若出现呼吸性碱中毒PaCO235mmHg， 则应减慢f，减少二氧化碳的排出。,通气量,正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件； 每分通气量VE=潮气量(VT
11、)*呼吸频率(f)； VT成人按1015ml/kg，小儿按1012ml/kg计算； 肺气肿和肺顺应性差的病人以及灌注肺气道压力较高者，潮气量不宜过大； PaCO2维持在3535mmHg，病人安静，自主呼吸消失或与呼吸机同步，两肺呼吸音清晰、对称，表明通气效果良好。,吸/呼比率（I/E）,一般调节在1:（1.52.0）； 正常吸气时间为1.01.5秒，I/E70%；并超过24h者，易导致氧中毒，应给予注意。,湿化,生理状态下，吸入空气经过呼吸道时，空气得到呼吸道的加温、滤过和湿化，有利于保护肺组织及气体交换； 气管插管和气管切开的病人，失去了这种生理保护条件； 应用呼吸机必须装有湿化器，湿化必须
12、用蒸馏水，不可用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。 吸入温度控制在2832，相对湿度70%.,各种通气方式的意义和选择,控制呼吸（CMV） 辅助呼吸（AMV） 间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气(SIMV) 呼气末正压通气（PEEP） 持续气道正压通气（CPAP） 间歇正压通气（IPPV） 压力控制通气(PCV) 压力支持通气（PSV）,控制呼吸（CMV）,呼吸机提供给病人预先计算好的潮气量和频率； 选用较慢的呼吸频率，较大的潮气量，以较低的通气压力为度。,辅助呼吸（AMV）,呼吸机具有触发装置（即灵敏度）； 优点：病人吸气与呼气机工作同步，有利于撤离呼吸机； 缺点：当病
13、人吸气强弱不等时，传感的灵敏度调节困难易发生过度通气或通气不足。,间歇指令通气（IMV）,在每分单位时间内，既有指令性机械通气，又有发生于其间的自主呼吸，两种呼吸方式共同构成每分通气量； 优点：自主呼吸弱者，采用相对较快的机械通气频率，随着病情好转，自主呼吸不断增强，机械通气频率可逐渐减少，以至完全脱离呼吸机； 缺点：容易与自主呼吸不同步，掌握不好还会出现过度通气。,同步间歇指令通气(SIMV),其特点和用法同间歇指令通气（IMV）； 区别（SIMV）的指令机械通气由患者的自主吸气来触发，达到同步的目的。,呼气末正压通气（PEEP）,作用：增加残气量，预防肺泡萎缩，改善通气和血流灌注比率及提高
14、氧分压； 适应症：适用于吸入氧浓度为50%60%时，PaO290mmHg,血气在正常范围内。,持续气道正压通气（CPAP）,间歇正压通气（IPPV）,IPPV在吸气时由呼吸机产生正压，将气流送入肺内，呼吸道内压升高； 呼气时，肺内气体靠胸、肺弹性回缩排出体外，气道压降至零； IPPV可改善病人的通气和氧合，促使CO2排出，提高PaO2,以维持正常的呼吸功能。,压力控制通气(PCV),PCV时，压力是控制的参数，预先设置时间作为吸气末的信号，流速按实际情况而定，流速先快后慢，压力很快达到预置的水平； 用PCV时，V/Q比值适当和PaO2升高，适用于治疗灌注肺引起的呼吸衰竭； 用PCV时，先预置压
15、力，使VT到CMV时水平相同，并需监测VT，以免发生通气不足。,压力支持通气（PSV）,应用PSV时，患者感觉良好，易被接收； 合理应用PSV可使呼吸频率减慢，呼吸功能及氧耗量减少；,应用呼吸机的观察与处理,神志 呼吸机报警的意义及处理 血气分析与呼吸机参数的调整 胃肠道方面的调整 同步与对抗的问题,神志,由于麻醉的原因，病人术后神志不清； 应用呼吸机后，神志逐渐清醒，末梢红润，说明呼吸机各项参数调节合理； 如果患者烦躁不安，口唇、末梢发绀，说明缺氧；应脱机用人工气囊辅助呼吸，并仔细检查呼吸机各项参数，查找原因，重新调整。,呼吸机报警的意义及处理,高压报警 低压报警 低通气量报警 高通气量报警 低氧浓度报警,高压报警,高压报警上限设置过低； 呼吸管道扭曲、打折； 呼吸道分泌物堵塞气道； 病人与呼吸机对抗； 患者肺顺应性降低； 如出现高压报警，应检查管道是否畅通，双肺是否有痰鸣音，适当调高压力报警上限，清醒时病人与呼吸机对抗可用镇静药治疗。,低压报警,呼吸机管道脱落，漏气； 气管插管套囊充气不足； 潮气量设置过少； 如出现低压报警，检查管道是否脱落或漏气，气管插管气囊充足情况，核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。,
