《成人支气管哮喘诊断及规范化治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《成人支气管哮喘诊断及规范化治疗（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、红兴隆中心医院呼吸消化科杨新平,支气管哮喘诊断及规范化治疗,概 念,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解.,哮喘-全球性疾病,世界上大约有 3亿哮喘病人,全世界每年死于哮喘的 病人有18万之多,用于治疗哮喘病的费用已 超过肺结核和艾滋病的总和,我国哮喘患者2000万,哮喘病的危害-慢性肺源性心脏病,贝多芬（1770-1827） 12月16日生
2、于莱茵河畔离法国国境不远的小城市-波恩,反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭。,哮喘病的危害-猝死,1953-1-29-1995-5-8,引起（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）猝死。,哮喘是一种可防可治的疾病,支气管哮喘虽然不能根治， 但只要给予及时诊断和科学 的治疗，可以得到完全的控 制，像正常人一样地生活、 工作、学习和运动。如 美国跳水名将洛加尼斯,（immediate asthmatic reaction, IAR）,变态反应学说,支气管腔狭窄,速发型哮喘反应,微血管渗漏,黏膜水肿,分泌增多,支气管平滑肌痉挛,IAR：几乎在吸入变应原的同时立即
3、发生反应，1530分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常； LAR: 约在吸入变应原后6小时左右发病，持续时间长，可达数天；而且临床症重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。LAR是气道慢性炎症反应的结果。,炎症相关细胞,淋巴细胞 Th1、Th2 分泌的细胞因子 肥大细胞 嗜酸性粒细胞 肺巨噬细胞、树突状细胞（APC） 气道上皮细胞,炎症细胞在气道浸润和聚集，相互作用可以分泌50多种炎症介质和25种以上细胞因子；使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多。,组胺 嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A） 中性粒细胞趋化因子（NCF-A） LT等介质,血栓素（TX） 前列腺素（PG） 血小
4、板活化因子（PAF）,内皮素-1（ET-1） 基质金属蛋白酶（MMP） 转移生长因子-（TGF - ） 粘附因子(AMS),气道高反应性（AHR）,表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生、发展的另一个重要因素，为哮喘患者共同的病理生理特征。常有家族倾向，受遗传因素的影响，目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。,哮喘发病机制：神经受体失衡学说,肾上腺素能神经受体功能低下 胆碱能神经M2受体 血管活性常肽（VIP）受体,肾上腺素能神经受体反应性增强 胆碱能神经M1和M3受体亢进 P物质受体,收缩气道平滑肌的受体,舒张气道平滑肌的受体,哮喘诊断标准,1、反复发作
5、喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列 三项中的一项:支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,急性期(缓解) 尽快缓解气流阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防病情进一步恶化或再发作 防治并发症,非急性发作期(控制) 完全控制症状 预防发作或加剧 避免肺功能下
6、降 活动能力正常 避免药物的不良反应 预防哮喘猝死,支气管哮喘的治疗原则,哮喘治疗的目达到并维持临床控制,哮喘临床控制的定义：GINA 2006 无（或最少）症状，包括 活动受限 无夜间症状 无（最少）需接受急救治疗 最少（很少发生）哮喘急性加重 肺功能正常或接近正常,哮喘药物治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一 吸入器,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000 Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激
7、动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,哮喘主要药物治疗（Therapy）,哮喘治疗药物,支气管舒张药,抗炎药物,2受体激动剂,茶 碱 类,抗胆碱能药物,糖皮质激素,色苷酸钠,抗组胺药,白三烯调节剂,缓解气道阻塞症状,抑制及预防气道炎症的发展,（一）支气管舒张药：缓解药物,兴奋2受体 舒张支气管,2受体激动剂,短效剂（作用46小时）：沙丁胺醇（舒喘灵片、喘乐宁气雾剂）、特布他林（喘康速气雾剂、博力康尼片），缓解急性发作症状。 长效剂（作用1224小时，并具有一定的抗炎作用）：沙美特罗（施立稳）、班布特罗（帮备）、福莫特罗、丙卡特罗（美普清），持续12小时，适用于慢性、夜间
8、发作性哮喘。,作用：主要为舒张支气管，也具有抗炎等作用。,不良反应：肌颤、头痛、恶心、心悸以及2受体数量下调。,抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用刺激肾上腺分泌肾上腺素，改善呼吸肌功能，增加心搏出量控释型茶碱：舒弗美 0.1 Bid 葆乐辉 0.4 QD 多索茶碱,茶碱类(Theophylline),M1、M3受体拮抗剂 阻断节后迷走神经通路，降低迷走的兴奋性而起舒张支气管作用 减少痰液分泌作用 与2受体激动剂联用有增强作用，适用于夜间及多痰的患者。,吸入抗胆碱药：异丙托溴胺 (异丙阿托品）、噻托溴胺 爱喘乐吸入剂 20g/喷， 2喷/次 Bid,抗胆碱能药物(A
9、nticholinergics),（二）抗炎药物 控制药物,抗炎 降低气道高反应性 抑制炎症介质的释放，减轻气道水肿 增强气道平滑肌2受体的反应性 促使哮喘患者已发生“向下调节”的2 受体数目和功能的恢复,从而增强2 激动剂的支气管扩张作用,糖皮质激素 作用,作用：主要治疗哮喘的气道炎症,吸入GCS不良反应：声音嘶哑、咽部发痒、真菌性咽炎,以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗是哮喘缓解期的首要治疗，以达到控制气道慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。,吸入激素使用剂量换算表(成人每日),药物,二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松,低剂量,中剂量,200500 g200400 g100250g,高剂
10、量,5001000g400800 g250500 g, 1000 g 800 g 500 g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,全球哮喘防治创议(GINA 2008年),口服剂： 用于吸入糖皮质激素无效,需短期加强的患者 可大量、短程：30-40mg/d，症状缓解减量（逐渐）至10mg/日, 停用后改吸入剂 泼尼松（强的松）尼松龙（强的松龙） 静脉用药：重度哮喘严重哮喘发作应及早使用 症状缓解后逐渐减量，改用口服或吸 入雾化剂维持 推荐2受体激动剂与糖皮质激素联合使用 静脉用药： 琥珀氢化可的松 100-400mg/日 地塞米松 10-30mg/日 甲泼尼龙(甲基强的
11、松龙)80-160mg/日,吸入型糖皮质激素治疗+长效吸入型2受体激动剂仅增加吸入型糖皮质激素 舒利迭（氟替卡松/沙美特罗）、 信必可（布地奈德/福莫特罗）、 可必特（异丙托溴胺/沙丁胺醇）；,ICS+LABA比双倍剂量吸入激素 显著增加哮喘无症状日,0,5,10,15,20,25,30,35,1-4,5-8,9-12,13-16,17-20,21-24,周,Salmeterol 50 ug + FP 100 ug bid,FP 250 ug bid,*,*,*,*,*,*,*p0.014 *p0.001,Condemi et al. Ann Allergy Asthma Immunol ，1
12、999,FP, fluticasone propionate ICS, inhaled corticosteroid,无症状日增加的百分比 %,吸入激素：临床效益,改善肺功能 控制哮喘症状 降低哮喘发作的频率 降低住院率 减少死亡,吸入激素每年使用的数量（罐）,2.5,哮喘死亡率（）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,2.0,0,1.5,1.0,0.5,Suissa S et al. N Engl J Med 2000; 343: 3326,抑制炎症介质的释放（部分IgE及其它）副作用小可缓解和预防支气管痉挛可减少激素的用量,色苷酸钠(Sodium Cromoglyca
13、te),色苷酸钠雾化吸入或干粉吸入，用于防治过敏性哮喘、运动性哮喘等。,半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(平奇) 白三烯拮抗剂：齐流通,白三烯调节剂(Leukotriene Modifier),抗白三烯等介质的作用 抗炎 舒张支气管 对于运动性哮喘有保护作用 过敏性鼻炎,抗组胺等炎性介质作用肥大细胞膜保护效应增强气道2受体的反应性,抗组胺药(Antihistamines),酮替酚 (噻哌酮 ketotifen)，可逆转因反复使用受体激动剂而下降的受体敏感性，对哮喘有一定预防作用,抗炎药物使用原则,早期用药(START 研究等) 长期用药阻断气道炎症的发展控制症状改善肺功能
14、降低气道高反应性联合用药（如ICS+LABA）-中重度持续哮喘,Global Initiative for Asthma，2002,其他疗法,抗IgE治疗抗IgE单克隆抗体（omalizumab）可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。变应原特异性免疫疗法（SIT）减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明 确但难以避免的哮喘患者。中医中药,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症 治疗根据病情的分度进行,哮喘急性发作的病情严重度的分级,1、轻度 每日定时吸入糖
15、皮质激素（200-500ug BDP)，出现症状时吸入短效2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mg/d)，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。 2、中度 吸入剂量一般为每日500-1000ug BDP；规则吸入2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。 3、重度至危重度,*重度及危重度哮喘治疗,持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗剂。 静
16、滴糖皮质激素,病情缓解改为口服激素，逐渐减量。 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。,哮喘非急性发作期（慢性持续期）的治疗,非急性发作期哮喘控制水平的分级,支气管哮喘防治指南 2008 呼吸病学分会哮喘学组,可考虑的减量方案,单独使用中高剂量吸入激素的患者将吸入激素剂量减少50 单独使用低剂量吸入激素的患者可改为每日1次用药 联合吸入激素和长效2受体激动剂的患者 将吸入激素剂量大约减少50，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗 当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效2受体激动剂，单用吸入激素治疗 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，可考虑停用药物治疗,
