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1、急性肾衰的诊治,急性肾功能衰竭,各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,ARF 临床表现,1. 尿素 ARF时尿素蓄积，血浆尿素增高。 内源性蛋白质破坏分解代谢是影响血浆尿素的最重要因素。蛋白质高分解代谢的程度与ARF基础疾病和并发损害有关如：外伤性、感染性、中毒性或代谢性肌损伤、横纹肌溶解、内脏深部感染或血肿、败血症等。每日血浆尿素可增加10mmol/L。,（一）、氮质潴留,2. 血浆肌酐 血浆肌酐主要由肾小球滤过，肾小管也分泌肌酐，但量很少。ARF时血肌酐增高。当患者完全无尿，血浆肌酐每天可增加200umol/L。 3. 尿酸 尿酸大
2、部分从肾脏排泄，ARF血尿酸增高430umol/L。,（二）、电解质和酸碱平衡紊乱,1. 血钾 高血钾 6.5mmol/L：（1）尿少，钾的排泄减少；（2）组织分解代谢增加，细胞破坏如感染、肌肉损伤、出血及溶血。治疗下血钾每日仍上升1mmol/L；（3）酸中毒，细胞内钾释放至细胞外。低钾血症较少见。,电解质和酸碱平衡紊乱,2. 血钠 低钠血症：由于水分摄入过多（输入大量不含钠盐的液体）和/或内生水的产生；少尿致水潴留，血钠多低于130mmol/L。当有呕吐腹泻或大面积烧伤时钠盐丢失，可加重低血钠。低钠引起脑水肿，表现头痛、淡漠、定向力消失、抽搐、昏迷。高钠血症：少见，水分的丢失和高渗盐的过多摄
3、入可造成严重的脑部并发症。,电解质和酸碱平衡紊乱,3.血钙 ARF后很快出现低钙血症。由于酸中毒游离钙浓度增加和高镁血症存在，不产生症状。如果过快纠正酸中毒，可引起严重的抽搐，甚至昏迷。低血钙加重高血钾时心脏的毒性作用。ARF早期伴明显低钙要警惕有否坏死性胰腺炎。,电解质和酸碱平衡紊乱,4. 血镁 高镁血症在少尿期易发生，当血镁高于3mmol/L时，可影响神经肌肉系统功能，出现反射迟钝、肌力减弱，重者发生呼吸肌麻痹和心脏停搏。 5. 血磷 高磷血症本身不产生症状，但可影响血清中钙离子浓度，使之更趋下降。 6. 血氯 由于呕吐腹泻与钠一起丢失，低氯与低钠血症同时存在。,7. 酸碱平衡紊乱 肾脏不
4、能排泄H+和合成HCO3-，血浆碳酸氢盐下降，有机酸体内迅速积聚，脂肪大量分解产生酮体，血浆碳酸氢盐较少降低至15mmol/L以下。如果ARF合并肺功能障碍、呼吸肌麻痹、气道阻塞、肺炎或肺梗塞病变，肺部不能排出过多CO2，而出现混合性酸中毒，此时血p H迅速降低至7.20-7.10，严重威胁生命。,（三）、水,1. 水和水化状态 所有水失衡综合征（细胞内或细胞外水中毒）均可见。由于少尿水分排出减少，机体分解代谢亢进，特别是脂肪与蛋白质的分解，每日内生水可达450-500ml以上，容易引起水滞留。若再过多地补充液体摄入钠盐，则可引起急性肺水肿或脑水肿。,细胞外脱水,临床表现 体重轻度 直立性低血
5、压 锁骨下皮肤皱折（+） 眼球凹陷，眼球张力 心胸比 50% PVC 75 g/L，或 先前 少尿 15) 尿渗透压(U/P渗透压 2) 血BUN 血Cr ,细胞外脱水,治疗 缓慢补充等渗氯化钠或小苏打 血压补充胶体（白蛋白、血浆） 血压补充低分子右旋糖苷 避免使用利尿剂,细胞内脱水（高钠血症）,实验室检查 血渗透压 300mOsm/kg.H2O 血Na 145mmol/L U/P渗透压0.2-1.5 (正常3）,细胞内脱水（高钠血症）,临床表现 体重明显 口干 皮肤粘膜干燥 发热 中枢神经病变（惊厥昏迷）,细胞内脱水（高钠血症）,治疗 清醒病人鼓励多饮淡水 昏迷病人 鼻饲管、静脉输入 液体种
6、类补低渗糖水（2.5%GNS）或纯糖水 24H均衡输入，避免肺水肿,2. 尿量 监测尿量，必要时留置导尿。检测尿渗透压、尿素、钠、钾、蛋白质、尿常规和内生肌酐清除率，有助于推断ARF类型。ARF初期：补液治疗后每小时尿量逐渐增多为肾前性ARF，反之尿量减少，则考虑肾性ARF。如尿量15 30 2 1 尿钠（mmol/l） 40 钠排泄分数 1%,细胞外脱水伴肾脏丢钠，如慢性间质性肾炎或肾上腺皮质功能不足，醛固酮分泌缺乏时，上述指标例外。,治 疗 年轻以往无肾脏损害、心功能正常者 扩充容量即可纠正 老年心功能减退者 监测中心静脉压和胸片 避免发生急性肺水肿和脑水肿,勿因少尿而大量使用襻利尿剂，
7、加重低容量和钠丢失,（二）肾后性ARF,ARF首先应排除泌尿道梗阻因素 可出现于各种尿路梗阻情况 膀胱以上梗阻除非为双侧性或一侧肾脏已失功或单一肾脏，否则很少发生ARF,病 因 结石、前列腺肥大 肿瘤、后腹膜纤维化 神经源性膀胱和尿潴留 老年男性患者 排除膀胱前列腺肿瘤 女性患者 排除小盆腔肿瘤,临床表现,尿路完全性梗阻 突然出现无尿 发病前多有肉眼血尿和肾绞痛史 尿路不完全性梗阻 腰痛、血尿伴或不伴排尿紊乱 有少尿和多尿交替史,诊 断 影像学检查,腹部尿路平片和肾脏断层 肾脏B超首选 发现有否输尿管或肾盂肾盏扩张 可疑病例需行双倍剂量静脉肾盂造影并加24小时延迟摄片,治 疗,对急性梗阻性肾衰
8、 分流尿液 去除外源或内源性梗阻是唯一重要治疗方法 对尿路梗阻伴高热感染者 施行紧急手术解除梗阻 否则加重肾衰竭，引起致死性败血症,（三）肾实质性ARF,急性肾间质小管病变 急性肾小管坏死（A T N） 急性间质性肾炎 (A I N)急性肾小球或肾小血管病变,肾组织病理有助于明确类型，指导治疗,急性肾小管坏死（ATN）,ARF最常见类型，约80%，多可逆 根据尿量分为 少尿型或非少尿型 以少尿型ATN为例，临床分 初始期 肾衰期 多尿肾功能恢复期,(1) 初始期,无血尿、水肿、高血压 仅有病因疾病表现 尿量迅速或逐渐减少，应测每小时尿量 中心静脉压监视下增加补液量后，尿量仍继续减少，证实肾实质
9、受累,(2) 肾衰期,尿检阴性，尿量少于300ml/24h Ccr0.53ml/min，尿BUN/血BUN0.7，尿钾/血钾10mmol/L，（脓肿、肌肉损伤、消化道出血等）少尿期长短不定，一般在12周,(3) 多尿肾功能恢复期,612d后，尿量逐渐增多，可达10002000ml，GFR上升至2030ml/min 未透析BUN50mmol/L者 多尿明显，尿量4000ml/日，造成脱水 大量饮水或补液，使多尿期延长,多尿初期，肾小管调节功能未改善，补液宜适量,病 因,休 克 外科、妇科、盆腔术后、内科疾病 产科性肾病 感染性流产、分娩伴胎盘功能异常 肾脏病伴肌球蛋白尿 中毒性肾病 溶血性肾病
10、弥漫性血管内凝血(DIC),治 疗,ATN治愈后多无后遗症急性肾皮质坏死已少见 1820天后仍无尿、尿量不恢复要疑及肾皮质坏死 肾功能恢复时间长且缓慢 行肾穿刺明确诊断,急性肾小球病变所致ARF急进性肾小球肾炎(RPGN)急性肾小球肾炎(AGN)肾血管病变所致ARF 溶血性尿毒症综合征 急性肾小动脉胆固醇结晶栓塞 系统性坏死性血管炎,急性肾小球或肾小血管病变,主要实验室检查,1）肌酐(Cr) Scr水平主要取决于GFR和肌肉组织 对于GFR相对恒定成年人，每日尿排泄Cr是恒定的，仅与下因素有关年龄 老年性别 女性妊娠妇女 若Scr80umol/L应视为肾功能受累肾移植病人 长期使用皮质激素肌肉
11、含量下降，Scr低 估其肾功能受累程度。,Ccr正常参考值 女性 11020ml/min 男性 13020ml/min Ccr测定值(体表面积1.73 m)：一次抽血，留24h尿 测定Ccr= 24hUcr V/ Scr = GFR,Ccr按CG公式计算（Cockcroft Gault） 男性 Ccr = (140-年龄)体重/ Scr72 女性 Ccr= 男性Ccr0.85 CG公式对肥胖和浮肿病人高估了其GFR,2）尿素氮(BUN) 血BUN浓度并不能真实反映GFR 受饮食与蛋白分解影响 每分解3克蛋白质产生1克BUN 血BUN轻度升高并不表示肾功能受损 可能是体内蛋白质分解增多及水分摄入不足 相反肾功能受累一半，其血BUN亦可能正常 主要见于蛋白质摄入不足及酒精中毒、肝脏病变和妊娠妇女。,急性肾功能衰竭-诊断,ARF与CRF鉴别 主要根据肾脏大小 腹部尿路平片或肾脏断层摄片 双侧肾脏对称，大小正常或增大，肾脏长13cm或3 1/2腰椎 CRF除多囊肾、糖尿病或肾脏淀粉样变外，双肾缩小，或不对称 B超检查意义同X线摄片，提示泌尿道是否扩张,ARF早期多为高磷，血钙正常， 若出现低钙，应怀疑急性坏死性胰腺炎 ARF大多无贫血，除非有失血,ARF诊断步骤,
