急性冠脉综合征的诊治进展ppt课件

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1、急性冠脉综合征诊治进展,9/19/2018,概 述,急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（unstable angina, UA）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）。,9/19/2018,概 述,急性冠脉综合征的共同病理基础为冠脉内易损斑块破裂或糜烂、继发血小板聚集和血栓形成，引

2、起管腔不完全或完全阻塞，最终导致心绞痛或者心肌梗死。 不同程度的缺血性胸痛、心电图特征性ST-T改变和心肌损伤标志物增高是该病的主要临床表现。,9/19/2018,概 述,急性冠脉综合征的治疗目标是稳定斑块、控制心肌缺血发作、早期实现心肌再灌注、避免严重不良事件发生（包括死亡、急性心肌梗死和再发心肌梗死）、提高生活质量、改善预后。 急性冠脉综合征应严格遵循ABCDE的冠心病二级预防措施，积极控制和去除各种危险因素。,9/19/2018,概 述,急性冠脉综合征的预后与冠脉病变范围、心肌梗死范围、侧支循环情况、心功能等因素有关，三者比较不稳定性心绞痛预后最好，ST段抬高型心肌梗死预后最差，非ST段

3、抬高型心肌梗死近期预后虽可，但长期预后仍较差。,9/19/2018,定 义,急性冠脉综合征（ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。 根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。,9/19/2018,流行病学国外,急性冠脉综合征目前在发达国家总的流行病学特点是：发病率高、死亡率高，但呈逐年下降趋势。,9/19/2018,流行病学国外

4、,在美国，急性冠脉综合征是心血管病的主要表现形式，是成人住院的首要原因。美国国家健康统计中心的资料显示，仅1996年就有1433000例患者因不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死住院，2001年诊断为急性冠脉综合征的患者约为1680000例，其中959000例为急性心肌梗死，758000例为不稳定性心绞痛。2003年的资料显示，每年因不稳定性心绞痛住院的患者约为800000例，另外约有同样人数的患者在院外进行诊治。急性心肌梗死的发生率约为650000例/年，每年大约有250000例患者因急性冠脉综合征而死于院外。,9/19/2018,流行病学国外,英国（英格兰和威尔士）的流行病学资料显示，急

5、性冠脉综合征的发病率约为120000例/年。 丹麦为234例/10万人年，其中不稳定性心绞痛占16.9，急性心肌梗死占53.8。 希腊为226例/10万人年，院内总死亡率为4.3。,9/19/2018,流行病学国外,尽管如此，近30年来，美国冠心病的发病率以每年1的速度下降，死亡率也逐年下降，在19851997年间的总死亡率下降了约30。其它发达国家如英国、法国和芬兰等自上世纪50年代以来也均有不同程度的下降。,9/19/2018,流行病学国内,与西方发达国家相比，我国急性冠脉综合征的发病率和死亡率均处于较低水平，但呈快速增长趋势。,9/19/2018,流行病学国内,WHO进行的MONICA研

6、究在19851990年间对全世界21个国家、37个中心的急性冠脉事件进行了监测，结果显示：男性事件平均发生率为445/10万人年，而中国北京的男性事件发生率为79/10万人年，为最低，死亡率为45/10万人年，也为最低。女性的事件发生率和死亡率分别为37/10万人年和26/10万人年，居倒数第二。,9/19/2018,流行病学国内,然而，近几十年来，我国急性冠脉综合征的发病率和死亡率均呈快速增长趋势。我国每年新发心肌梗死患者50万，现患心肌梗死患者200万。2004年中国多省市队列研究（CMCS）的结果显示，急性冠心病事件的发生率为114/10万人年，已远远超过上述北京的监测数据。,9/19/

7、2018,流行病学国内,近年来的中国卫生统计年鉴资料进一步显示，2004年中国城市居民冠心病粗死亡率为46.27/10万，占所有心脏病死亡的48，2006年则分别上升至57.1/10万和60.9，中国农村居民冠心病粗死亡率为33.74/10万，占所有心脏病死亡的47。有关非ST段抬高急性冠脉综合征的OASIS研究结果显示，我国就诊的非ST段抬高急性冠脉综合征患者以不稳定性心绞痛居多。,9/19/2018,病 因主要病因,急性冠脉综合征的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血，即可

8、发生UA、NSTEMI或STEMI。,9/19/2018,病 因次要病因,冠状动脉栓塞 炎症 先天性畸形 痉挛,9/19/2018,病 因诱因,晨起至中午12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。 在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血液黏稠度增高。 生气 用力大便,9/19/2018,病理解剖,急性冠脉综合征的共同病理特征为易损斑块。 所谓易损斑块，是指那些易于发生血栓，以及可能快速进展从而成为罪恶斑块的粥样病变。 可接受但不推荐的名称为：高危斑块、危险斑块、不稳定斑块。,9/19/2018,病理解剖,易损斑块的主要病理特点包括急性炎症反应、

9、纤维帽薄伴大的脂质核心、内皮剥脱伴表面血小板聚集、小破裂/受损的斑块和严重狭窄（90），次要病理特点包括表面钙化小结、黄色斑块、斑块内出血、内皮功能不全和正性重塑。,9/19/2018,9/19/2018,病理解剖,不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死主要表现为斑块破裂和糜烂、炎症反应、血小板聚集和血栓形成、血管收缩和心肌损伤。,9/19/2018,病理解剖,ST段抬高心肌梗死在冠状动脉闭塞后2030分钟，受其供血的心肌即有少数坏死。12小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润。以后，坏死的心肌纤维逐渐溶解，随后渐有肉芽组织形成。大块的梗死累及心室壁的全层或大部

10、分者常见，心电图上相继出现ST段抬高和T波倒置、Q波。它可波及心包引起心包炎症；波及心内膜诱致心室腔内附壁血栓形成。,9/19/2018,病理解剖,继发性病理变化有：心脏破裂（心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂）或心室壁瘤形成。坏死组织12周后开始吸收，并逐渐纤维化，在68周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。,9/19/2018,病理生理发病机制,急性冠脉综合征的基本发病机制为易损斑块继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量明显下降，加重心肌缺血而诱发心绞痛甚至心肌梗死。,9/19/2018,病理生理发病机制,不

11、稳定斑块中的炎症细胞能释放多种蛋白酶，消化溶解纤维帽；在各种诱因的作用下，冠状动脉发生异常舒缩运动及斑块局部血流切应力变化，易损斑块破裂，使胶原纤维暴露于血液中，血小板立即粘附于胶原纤维上，早期形成富含血小板的白色血栓（不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死），然后迅速起动凝血过程，形成红色血栓（ST段抬高性心肌梗死），由心肌缺血向心肌坏死发展。,9/19/2018,病理生理,不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的病理生理特征是心肌供氧和需氧之间的平衡失调，最常见的原因为心肌血流灌注减少，此外，血管痉挛、继发性因素（如发热、甲亢等）亦可导致心肌耗氧量增加；ST段抬高型心肌梗死则在此基础上出现

12、急性泵衰竭（心脏舒缩功能受损和血流动力学改变）和心室重构，此外还包括电活动不稳定所致的心律失常、交感神经亢进和传导障碍。,9/19/2018,病理生理,急性心肌梗死的部位和范围与冠状动脉闭塞的部位密切相关： 左前降支闭塞，引起左心室前间壁、前壁、心尖部、二尖瓣前乳头肌梗死。 右冠状动脉闭塞，引起左心室下壁、后间隔、右心室梗死，可累及窦房结、房室结。 左回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、正后壁、左心房梗死。 左冠状动脉主干闭塞，引起广泛前壁心肌梗死。,9/19/2018,问诊与查体危险因素,年龄：男性45岁，女性55岁 性别：与男性相比，女性更多的表现为UA和NSTEMI；同年龄段相比，男性发生ST

13、EMI的风险大于绝经前女性，但与绝经后女性相似。 家族史：为明确的危险因素,9/19/2018,问诊与查体危险因素,代谢综合征 ：显著增加ACS的风险 肥胖：是导致动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压等的重要原因。随着体重指数（BMI）水平的增加，冠心病事件、总脑卒中发病（或死亡）危险显著增加 吸烟：与不吸烟者相比，吸烟者冠心病的发病风险增加24倍。吸烟是首次心肌梗死、致死性和非致死性再发心肌梗死的强烈危险因素。,9/19/2018,问诊与查体危险因素,血脂异常 ：包括高胆固醇、高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇和低高密度脂蛋白胆固醇。大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究已经证实，血浆胆固醇水平

14、与发生冠心病风险之间成线性相关，胆固醇每升高1，冠心病风险升高2。反之，胆固醇每降低1，冠心病风险降低2。我国的流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中的发病危险。,9/19/2018,问诊与查体危险因素,高血压：大量的流行病学资料和临床研究证实，血压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续的线性关系，且独立于其他危险因素。我国的研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4，人群归因危险度为35%。,9/19/2018,问诊与查体危险因素

15、,糖尿病：糖尿病是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素。与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加25倍，未来10年发生心肌梗死危险高达20%。1999年美国心脏学会明确提出“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATP III）中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。,9/19/2018,问诊与查体危险因素,不健康生活方式 ：主要包括缺乏运动和不健康饮食。研究显示，70的总心血管事件、80的冠心病事件、90的新发糖尿病与不健康生活方式直接相关。而改善饮食结构和坚持中等量运动可以使血胆固醇水平下降20，糖尿病风险减少3050，体重下降510，血压

16、下降49mmHg。,9/19/2018,问诊与查体关键诊断因素,诱发因素,9/19/2018,问诊与查体关键诊断因素,胸痛 ：为心肌缺血、心肌梗死时的最典型表现。UA的胸痛部位、性质与稳定性心绞痛相似。以胸骨后、心前区及咽部的压迫感、憋闷感、堵塞感、烧灼感为多见，只是程度加重、范围扩大、持续时间更长（可达15分钟），休息及含服硝酸甘油可以缓解。NSTEMI的胸痛则比UA更严重，持续时间更长。STEMI的胸痛通常持续20分钟以上，甚至可达数小时至数天，为剧烈的、压榨性、难以忍受的疼痛，伴濒死感，部分患者疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。休息及含服硝酸甘油无效。,9/19/2018,问诊与查体关键诊断因素,呼吸困难 ：胸痛发作或伴心功能不全时可出现明显的呼吸困难 面色苍白、大汗、烦躁不安：UA、NSTEMI、STEMI均可出现 第四心音 ：听诊常可闻及,9/19/2018,问诊与查体其他诊断因素,恶心、呕吐 ：STEMI时较明显，UA、NSTEMI也可出现 心动过速 ：胸痛发作时常见 心脏杂音 ：有时可闻及二尖瓣返流的杂音和MI并发症（室间隔穿孔、心室游离壁破裂）的杂音 晕厥 ：偶可出现 颈静脉怒张、第三心音、肺部啰音 ：MI泵衰竭时常见，胸痛发作时间较长或心肌缺血较严重时也可出现 全身症状 ：MI时可有发热、WBC升高及ESR增快等,