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1、,2013 中国 成人社区获得性肺炎诊治指南,河南科技大学第二附属医院 梁军,2,一、成人社区获得性肺炎-概念,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP) 定义-住院48小时后发生的肺炎,一、成人社区获得性肺炎-概念,CAP与HAP的区别 CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发
2、生率：7-8：1,二、肺炎概述,肺炎的定义 肺炎指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。 病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫 物理、化学 免疫损伤 过敏、药物,肺炎概述,肺炎的解剖分类 大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 支气管一般未累及 小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状,大叶性肺炎 右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液,支气管肺炎 男性， 49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊,间质性肺炎 男性67岁 双肺中下叶细网格状影,SARS影像学表现,SARS的X线和C
3、T基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。,SARS,SARS,人禽流感影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,支原体肺炎,军团菌肺炎,侵袭性肺曲菌病,AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎,16,金黄色葡萄球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎,AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎,AIDS-金葡菌肺炎,急性间质性肺炎,病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效,不同病毒所致肺炎的临床特点,流感病
4、毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显 副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困难 腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影,非典型病原体感染所致肺炎的临床特点,干咳为主，痰少，肺外症状较常见 肺部罗音和实变征较轻 白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主 很少见脓胸、肺脓肿 内酰胺类抗生素无效,22,军团菌肺炎,夏秋多发，可聚集发病 老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群 急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难 肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等 白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原
5、阳性 胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞,肺炎支原体肺炎,青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发 干咳为突出症状，发热一般在38左右，偶有高热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影 白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性,衣原体肺炎,儿童及青年为易感人群 儿童症状轻微，成人较严重 发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难 可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎 胸部X线：小片浸润影、实变影 衣原体抗体效价升高,25,真菌性肺炎的临床特点,多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者
6、念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞 侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞 肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成 肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成,白色念珠菌肺炎,细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生
7、素治疗多有效,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,急性间质性肺炎,起病急，进行性加重的呼吸困难 双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显 对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,新近出现的咳嗽、咳痰
8、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。 白细胞（WBC）10109/L或4109/L ，伴或不伴细胞核左移。 胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上项中任何1项加第项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,1. CAP的临床诊断依据,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,2. CAP的病原学诊断,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,2. CAP的病原学诊断,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,2. CAP的病原
9、学诊断,注：BALF：支气管肺泡灌洗液I PSB：防污染毛刷，PPD：结核茵素纯蛋白衍化物，PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色； IFA：间接荧光抗体法l EIA：酶免疫测定法l KOH,氢氧化钾；HE：苏木精一伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。ELISA：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法； +：阳性l ：阴性,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,2. CAP的病原
10、学诊断,22 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细 菌的分离率和结果解释，必须加以规范。采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患 者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。 对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。送检：尽快送检，不得2 h。延迟送检或待处理标本应置于4 0C保存(
11、疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在25个低倍视野，或二者比例l：25)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时 加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线12法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,2. CAP的病原学诊断,23 血清学标本的采集 采集间隔24周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。 24检测结果诊断意义的判断 241确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105 CFUmL(半定量培养+
12、)，BALF标本104 CFUmL(+)，防污染毛刷或防污染BALF标本103 CFUmL(+)；呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)1：128；嗜肺军团 菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈t 4倍变化(增高或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,2. CAP的病原学诊
13、断,242有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长(卅)； 合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； 3 d多次培养到相同细菌； 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：5 12或IgM抗体滴度1：16(微量免疫荧光法)； 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体1：l 024 243 无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(卅)生长；不符合、中的任何一项。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,3 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 3
14、1住院治疗标准满足下列标准之一，尤其是2种时，建议住院治疗。 (1)年龄65岁。 (2)存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。 (3)存在以下异常体征之一：呼吸频率30次min；脉搏120次min；动脉收缩压90 mm H甙1 rtlln ng=O133 kla)；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶，如败血症、脑膜炎。,三、2013CAP诊断与治疗中国指
15、南,3 CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 31住院治疗标准满足下列标准之一，尤其是2种时，建议住院治疗。 (4)存在以下实验室和影像学异常之一：WBC20 X 109L或50 ranl Hg；血肌酐(SCr)106 u molL 或血尿素氮(BUN)71 mmolL；血红蛋白1个肺叶、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,32重症肺炎诊断标准 出现下列征象中 l 项者，可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有 条件时，建议收住ICU治疗： 意识障碍。 呼吸频率30次min。 Pa0260mmFig，Pa02Fi02300，需行机械通气治疗。 动脉
16、收缩压90 mm Hg。 并发脓毒性休克。 胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院48 11病变扩大50。 少尿：尿量20 mLh，或80 mL4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,4 CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议 41 易感染某些特定病原体的危险因素如果患者合并某些危险因素(表2)或存在某些合并症(表3)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,4 CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议 42 CAP初始经验性抗感染治疗的建议我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。,
