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1、第二节 医学伦理学的应用原则,二、医疗最优化原则（第46页）,一、生命价值原则（第50页）,三、知情同意原则,（一）知情同意的概念与历史,（三）知情同意的具体问题,（二）知情同意的伦理意义,三、知情同意原则,（一）知情同意的概念与历史,1、知情同意的概念,也称知情许诺或承诺,是指为病人提供其做出医疗决定所必需的足够信息，并在此基础上由病人做出的承诺。临床上指在病人和医生之间，当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能自主自由地作出决定，接受或不接受这种诊疗。,（informed c
2、onsent）,知情同意的概念,四步曲,履行签字手续,取得病人及家属完全同意,向病人提供充分的病情资料,建立诊疗方案,It is NOT signing a consent form 这绝不只是在知情同意表上签字的问题It is a process of communication between patient and physician that helps the patient make a decision 这是一个病人和医生交流的过程，它帮助 病人做出决定。,取得病人及家属完全同意,某医院外科医患双方签署了“肛门息肉及混合痔切除术”的“手术同意书”。术中，手术医生担心病人出血过多，
3、易引发并发症，仅做了肛门息肉切除术，且一直未向病人及家属做任何解释和说明。术后10天，病人及家属知道真相，认为该医院及医生做法具有欺骗性，要求赔偿“违约”造成的经济损失以及相应的精神损害补偿。院方辩称，手术医生有根据病人病情变化作出相应处理的权利，况且病人病情特殊，因此才只行肛门息肉切除术，不能算违约。,案例分析,在医院同患者签订了手术同意书后,手术医生是否有根据病人病情变化作出相应处理的权利？,问题：,取得病人及家属完全同意,手术治疗过程中，手术同意书一经医患双方签字，就是一种约定，没有什么特殊情况发生，双方都不应该也不允许随意改变它，如果因为病人病情变化确实需要改变，手术医生也必须及时与病
4、人及家属商量，征得病人及家属的同意，如果手术情况不允许，术后也应及时说明解释。,医生忽视病人的知情同意权。虽符合手术治疗的医学原则，但违反了伦理学原则。,医院同患者签订了手术同意书是否就算尽到了告知义务？,问题：,2006年2月24日，在手术同意书上签了字后，周丽君在北京某医院眼科门诊对多年近视的双眼实施了准分子激光屈光矫治手术。 从病历记载情况看，周丽君的双眼裸视视力在手术前分别为0.25、0.3，在手术后第二天分别达到了0.6、0.6，此后一个月内曾达到1.0。然而两个月后，周丽君的双眼裸视视力又返回到了0.5、0.5。半年后则只有0.3，这意味着这次手术的效果为零。医生告诉周丽君，“可根
5、据1年后角膜厚度的变化再次行LASIK手术”。也就是说，周丽君的双眼角膜也已不正常（比手术前薄），能否进行“二次手术”也未可知。,【案例】,周丽君的手术同意书这样写着：“高度数者有分两次手术的可能。”手术前，她曾就“高度数”向四位医生进行过咨询，得到的却是四种不同版本的解释：1000度以上（不包括1000度）、1000度、800度和600度。她正是在得到第一种解释后才将信将疑地在手术同意书上签字的（周的近视恰巧是1000度）。,案例分析,手术同意书对“两次手术”间隔的时间、实施第二次手术的条件都未做明确的说明。 手术同意书上有诸如“偏心切割”、“激素性高眼压”、“角膜瓣溶解”等医学专业术语达数
6、十处之多。 北京某医院朝阳眼科门诊部的刘主任在接受法律与生活半月刊记者电话采访时说，目前，医院所有的眼科手术都采用同一版本的手术同意书。,案例分析,告知义务通常应当是一种充分告知，包括患者赖以作出医疗决策的所有信息。,四项衡量标准,一是全面告知。 二是通俗告知。让患者知情，不能用专业术语。 三是精确告知。告知应当严谨、完整，不能有歧义。四是真实告知。信息既不能夸大疗效，也不能隐瞒不良后果。,人类研究对象的权利和福利,知情同意,独立的审查,“保护的两根支柱”,三、知情同意原则,（一）知情同意的概念和历史,（二）知情同意的伦理意义,病人自主原则的具体体现,有利于建立合作的医患关系 有效减少医疗纠纷
7、发生的重要措施,知情同意的伦理意义,2006年河南省焦作市博爱县人民医院太平间的一起死者眼球神秘失踪案。 王志国 省公安厅刑事技术鉴定书(2006)豫公法医鉴字第07号的鉴定书 ：死者右眼损伤表现为角膜区，眼内组织缺失，破口边缘不整齐有小锯齿样改变，眼球与眼下壁分离，部分组织损失，该损伤无锐器作用的特征，不符合医学上摘取角膜的方式。综合分析，认为死者右眼损伤特征符合鼠类损伤所致。,案例分析,救人与犯罪的两难,救人与犯罪的两难,2000年10月，北京市西城区人民法院审理了全国首例死者眼球丢失案。某患者在医院去世后，眼球被该医院一位专攻角膜移植的医学博士取走。 2004年3月，山东省济宁市李某发现
8、存放在医院太平间的亡妻的眼球丢失。他认为这是医院保管不善造成，于是将医院告上法庭。,分析,伦理上：该医生没有征得死亡病人家属同意，自行摘走角膜，违反了知情同意权。 法律上：本案中就算死者眼球是被鼠类损坏的，那太平间管理者也负有不可推卸的责任。 根据刑法第302条规定：盗窃、侮辱尸体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。,三、知情同意原则,（一）知情同意的概念和历史,（二）知情同意的伦理意义,（三）知情同意的具体问题, 提供信息的限度,知情同意的具体问题,医院是否要讲真话？,医院履行告知义务，该不该有个“度”？（手术同意书=“生死契约”？）,【案例】能告诉病人真情吗?,一位65岁男性病人，向医生
9、诉说自己长时间感到腹部持续性钝痛。检查证实患有转移性胰腺癌，6个月内会死去。这位病人刚退休不久，他一生都忙忙碌碌。最近，他已制定了与妻子作环球旅行的计划。病人要求医生告诉有关他的疾病情况，医生感到十分为难。是如实讲呢还是否认他得了癌症?该不该将真情隐瞒到他与妻子度假之后?,给病人以希望是医务工作者的神圣职责，特别是对那些预后不良的病人、临终病人且心理素质较差者而言，在获知自己疾病的真实情况后很可能影响治疗、促进疾病的恶化或加速死亡。正是从这点出发，医学长期以来对这类患有预后不良疾病的病人采取隐瞒真实病情的做法。,案例分析,讲真话的艺术,选择好讲真话的对象、地点、时机和方法,让病人提前担心 利用
10、恰当的语言向病人说一些具有鼓舞作用的建议，帮助病人对付坏消息 帮助病人度过消极阶段,作为知情同意有例外情况，如有的病人处于昏迷状态、有的病人智力不全、有的病人在特定情况下情绪紧张或性格变态、病人年龄过小等。在这些情况下往往需要代理人或监护人同意。, 代理人同意,亲戚,朋友,家属,单位领导,一个产妇，身材矮小，骨盆狭窄，临产时经试产无法顺利分娩，医生决定采用剖腹产。于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫，但其故意躲着医生不签字，他倒不是担心妻子接受剖腹产有风险，而是害怕妻子生的是女儿。产妇再三请求医生为其施行剖腹产，而医生以家属不签字为理由，没有及时做手术。结果导致产妇子宫破裂，母子俱亡。,案例分析
11、,你认为该案例中医生的行为存在什么问题？,病历书写与基本规范,（1）必须取得患者的书面同意，才可以进行医疗活动（包括特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）。 （2）只有在患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字，没有近亲属由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。, 治疗特权,美国医师学会伦理手册规定：急诊时可不需(知情)同意。这是知情同意的一种特殊例外的情形。在急诊急救的情况下，医生一般来说可免于得到病人的同意，而具有治疗特权。这里，医生方面实际上充当了病人代理人的角色，是在一种特殊
12、情况下的、享有治疗特权的特殊代理者。使用治疗特权在伦理学上可以得到支持和辩护。但是，治疗特权的行使需要医生的责任心作保障。,（一）医疗保密概述,（二）讲真话与保护性医疗手段,四、医疗保密与讲真话,（一）医疗保密概述,四、医疗保密与讲真话,1、医疗保密的概念,1、医疗保密的概念,医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行为。,（Medical confidentiality）,（一）医疗保密概述,四、医疗保密与讲真话,1、医疗保密的概念,2、医疗保密的内容,2、医疗保密的内容,（1）为病人保密 （2）对病人保密 （3）守医生秘密,【案例这一诊断能保密吗?,患者，男，
13、35岁，为一客车驾驶员。确诊为心肌梗塞而住院。虽目前较稳定，但仍有心肌梗塞发作的危险。病人希望医生不要把心肌梗塞的诊断及可能的发作告诉他们单位，就说是一般的心脏早搏或心肌炎，否则会被单位辞退。医生认为这样做不妥，还是把实情告诉了他们的单位。,病人保密的意愿和要求并不压倒一切。医疗保密的应用是有例外、也是有条件的。,(1)与病人自身健康利益相冲突 (2)与无辜第三者利益冲突(3)与社会利益发生冲突,某患者，男，19岁，高三学生。因突起发烧急诊，体温38.9，咽红，鼻塞，血常规：白血球1.7万，中性80%，医生当感冒处理。患者3日未退烧，再次急诊，医生再开血常规，化验结果：白血球降至6000，中性76%，发现极个别未成熟细胞。医生嘱咐患者3天后再做血常规，患者母亲不理解，询问医生，医生不睬，在患者母亲再三追问后，医生冷冷地说：“不说吧，你们要抱怨医生态度太不好，说吧，要吓你们一跳，这种情况可以出现在白血病早期，现在还说不定。”患者和其母亲不再作声，但心里惊恐不安，回家后一家人鸡犬不宁。,案例1,1、患者及家属有无了解化验单正常与否及含义的权利？2、该医生是否应告诉患者及家属上述情况？3、医务人员应该怎样做好“解释说明”的义务？,问题：,
