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1、,第八章 胸 部,目的与要求,1、掌握正常胸部X线 2、熟悉肺的常见病的影像表现,一 X线诊断,胸部透视,胸部摄影,（一）X线检查方法,缺点：接受射线量大于摄片，不易发现细微病变,优点：简单、随意体位、观察器官运动,为胸部检查的首选方法,不能观察器官运动,能显示细微病灶，治疗前后对比；,胸部X线摄影,侧位,常规体位,后前位（正位）,（二） 正常X线表现,1、胸壁软组织,（1）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱折,一、胸廓,1、胸壁软组织,（2）胸大肌男性、两肺中外带、大片扇形状、下缘清楚，一般右侧明显,（3）女性乳房、乳头 女性乳房 重叠于两肺下野形成 半圆形、密度高 下缘清楚、上缘模糊,1、胸壁软组织
2、,乳头 位于第五前肋间小圆形致密影、边缘清、两侧对称透视转动可与肺野分开,1、胸壁软组织,2、骨骼,（1）锁骨（2）肋骨 12对 前后肋骨不在同一水平 后肋走向：水平向外密度高 前肋走向：外上向内下，密度低,肋骨先天变异颈肋、叉状肋、肋骨融合,颈肋,第七颈椎发出,杈状肋,肋骨联合,1、肺野 2、肺门 3、肺纹理 4、肺叶,二 肺,1、肺野是含有空气的两肺在胸片上所显示为均匀一致透明的区域。肺野在胸片上呈黑色,肺野划分：人为的分区，便于病灶的描述。 常规正位胸片肺带：一侧肺纵行分“三等分”内、 中、外带肺野：从第2、4肋骨前端下缘分别画一水平线上、中、下三野,上野,中野,下野,外带,中带,内带,
3、第2肋前端下缘,第4肋前端下缘,三等分,2、肺门 构成：肺动静脉、支气管、淋巴组织等后前位 位置：左肺门比右肺门高12cm 形状：右肺门呈竖起的“八”字形左肺门呈逗点状侧位 位置：两肺门有不同程度重叠右肺门在前、左肺门在后 形状：似一尾巴拖长逗号,3、肺纹理,为肺门向肺野呈放射分布的树枝状阴影，由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成。 特点： （1）肺门外围、逐渐变细 （2）外1/3肺纹理稀少 （3）下肺野较上肺野纹理多而粗，右下肺野较左下肺野纹理多而粗。,4、肺叶由叶间胸膜分隔而成右肺3个肺叶、左肺2个肺叶影像前后重叠,肺 叶,（三） 基本病变X线表现,肺实变X线表现 实变的范围可大可小的斑片
4、影 密度较均匀、边缘模糊，呈云絮状,1.渗出与实变 肺对急性炎症反应的主要表现。,一 肺的基本病变,肺渗出性病变,2.钙化 钙盐限局性沉积于坏死、废用的病理组织 多见于结核愈合灶，肿瘤，尘肺等。 X线表现： 高密度、边缘锐利、形状不一,钙化,3.结节与肿块 病灶以结节或肿块为基本的病理形态 直径在2cm以下称为结节 直径在2cm以上称为肿块 单发者常见于肺癌、结核球、炎性假瘤等 多发者最常见于转移瘤,肿块肺肿瘤以形成肿块为特征 良性肿瘤：边缘锐利光滑，生长缓慢一般不发生坏死 恶性肿瘤：浸润性生长，生长迅速，速度不均，短毛刺、易中心坏死 非肿瘤性肿块：炎性假瘤、结核球等，需鉴别,肿瘤的良恶性性特
5、征,良恶性肿瘤特征,4.空洞与空腔1、空洞肺内病变坏死、液化，坏死组织经引流支气管排除而形成,根据洞壁的厚度、形态分类：厚壁空洞：洞壁厚度超过3mm，肺脓肿薄壁空洞：洞壁厚度小于3mm，肺结核虫蚀样空洞：无壁空洞，干酪性肺炎,厚壁空洞,2、空腔肺内腔隙的病理性扩大X线表现类似薄壁空洞肺大泡、含气肺囊肿、囊状支气管扩张等,空腔,囊状支气管扩张,5.肺气肿 肺组织的含气腔隙过度充气而膨胀， 可伴有不可逆性肺泡壁的破坏肺气肿：局限性肺气肿弥漫性肺气肿,半侧肺气肿,局限性肺气肿 表现：体积增大， 密度减低，透明度增加，肺纹理变细,肺广泛气肿,弥漫性肺气肿 表现：双肺透明度增加，肺纹理稀疏， 肺野透明度
6、增加明显，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，桶状胸，心影狭长呈垂位心,弥漫性肺气肿,6.肺不张 原因：先天性：肺泡表面活性物质缺乏后天性：管内阻塞或管外压迫 表现：肺体积缩小、密度增高邻近组织器官向心性移位邻近肺代偿性气肿,右上叶肺不张,右下叶肺不张,二 胸膜病变 1.胸腔积液游离胸腔积液（少量、中量、大量）局限性胸腔积液叶间积液肺底积液 2.气胸及液气胸,游离胸腔积液（少量）肋膈角变钝,游离胸腔积液（中等量） 致密影上缘呈外高内低的弧线,肺中下野大片致密影 （大量）位于2肋以上,包裹性胸腔积液,气胸,液气胸,谢谢,肺脓肿（lung abscess）,病 原 菌：化脓性细菌 感染途径：吸入性、血源性
7、、直接蔓延 临床表现：高热、寒战、弛张热，咳嗽大量脓臭痰慢性期呈慢性消耗状态持续性咳嗽、咳痰，杵状指,肺脓肿X线表现,病灶呈浓密的团状阴影，内有厚壁的透亮空洞 急性：洞壁外缘模糊、内缘较光整洞底部常见液平 慢性：洞壁变薄、空腔缩小周围有较多紊乱的条索状纤维病灶,40岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰,抗菌素治疗前 治疗2周后,肺脓肿鉴别诊断,与结核性和肺癌空洞进行鉴别 结核：多位于上叶尖段、后段和下叶背段较小、壁光滑、周围常有卫星灶 肺癌：洞壁厚、空洞常呈偏心性内壁缘高低不平、可有癌结节外壁可有分叶及毛刺征,肺结核,病原菌：人型或牛型结核杆菌 病理：结核性肺泡炎、结核性肉芽肿 恶化：干酪样
8、坏死、液化及空洞、播散血行播散、支气管播散 愈合：吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕空洞净化,肺结核的临床分类,以中华结核病学会1998年制定新的中国结核病分类为标准 结核分为五型（、）,原发型肺结核（型）,初次感染所发生的肺结核，多见于儿童 症状多不显著，淋巴结可以压迫支气管 原发综合征原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎 胸内淋巴结结核结节型、炎症型,原发型肺结核影像表现,原发浸润:多位于胸膜下的局限性斑片影 淋巴管炎:由原发灶向肺门走行的条索状影 肺门、纵隔淋巴结肿大 增大的淋巴结可压迫支气管引起肺不张,血行播散型肺结核（型）,为结核菌经血行播散的肺结核 根据结核菌的毒力、数量及机体免疫功能状态等因素
9、分为两型 急性血行播散型肺结核（急性粟粒型） 亚急性及慢性血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核,结核菌一次大量入血 发病急，症状重 约10日后出现粟粒病灶,急性血行播散型肺结核X线表现,两肺弥漫性粟粒状阴影 粟粒大小为12mm 边缘清晰 特点：三均匀（分布、大小、密度）,血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核,亚急性及慢性血行播散型肺结核,少量结核菌长时间内多次入血发病 症状轻 病灶大小、密度、分布三不均匀,亚急性及慢性血行播散型肺结核X线及CT表现,特点：三不均匀（分布、大小、密度） 多位于两肺上、中肺野 病灶结节大小不等，病灶可融合,慢性血行播散性 肺结核,继发型肺结核（型）,成年结核中最常
10、见型 感染途径：静止的原发灶重新活动外源性再感染 临床表现：低热、乏力、咳嗽、盗汗严重者咯血、胸痛、消瘦,浸润型肺结核X线表现,病灶多种多样，可以一种为主或多种混合存在，有多种征象 局限斑片影：多见于两肺上叶尖段、后段 和下叶背段 干酪性肺炎,浸润型肺结核X线表现,结核球：圆形、大小0.54cm、多为23cm边缘清晰、轮廓光滑、偶有分叶内部可见钙化，呈斑状、层状和环状结核球周围常见散在小增殖灶，称“卫星灶” 空洞：常见薄壁空洞、内壁一般较规则可见一条或数条粗大条状阴影与空洞相连,浸润型肺结核X线表现,支气管播散病变：干酪坏死物经支气管排除表现为沿支气管分布的斑片状阴影，呈腺泡排列，或融合成小叶
11、阴影 钙化：结核的愈合方式，表现为边缘锐利的高密度影,肺结核,浸润型肺结核,治疗前 抗痨6个月后,谢谢,肺结核,结核球,肺结核,肺结核,慢性纤维空洞型肺结核（型）,结核病灶恶化、好转、稳定反复交替形成 结核症状反复出现，痰菌常常阳性，难治 病变主体：空洞、纤维化、支气管播散等 继发病变：肺气肿、支气管扩张、肺心病,慢性纤维空洞型肺结核X线表现,肺上中部不规则透亮区 空洞壁厚，周围有大量纤维粘连 引流支气管与空洞相通，呈“轨道征” 空洞周围可有渗出、干酪、钙化灶,慢性纤维空洞型肺结核X线表现,肺上叶收缩，肺门上移，下野纹理呈“垂柳”状 中下肺野呈气肿改变 常见胸膜增厚及粘连 伴有支气管播散性结核病灶,慢性纤维 空洞型肺结核,慢性纤维 空洞型肺结核,结核性胸膜炎（型）,多见于儿童和青年 邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延 淋巴结中的细菌经淋巴管逆流至胸膜 干性胸膜炎：仅有少量纤维素渗剧烈胸痛，胸片无异常 湿性胸膜炎：一般为浆液性，偶血性结核症状，胸腔积液胸膜肥厚、粘连、钙化,胸膜炎型肺结核,肺结核鉴别诊断,结核影像表现复杂繁多，应注意鉴别诊断 结核球与周围型肺癌的鉴别 结核性空洞与癌性空洞的鉴别 CT可提供结核病灶的细节，有助于鉴别诊断,
