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1、正常射血分数心力衰竭(HF-PEF) 诊断和治疗进展 四川省医学科学院四川省人民医院 干部医疗科 钟萍,定 义,左室收缩功能代偿性心衰 (preserved left ventricular ejection fraction, PLVEF） 左心室射血分数正常心力衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF） 包括： （1）舒张性心力衰竭； （2）急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流； （3）其他原因的循环充血状态；,有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血） 非心脏瓣膜病 静息时伴异常的舒张性功能不全 收缩功能正常或仅有轻
2、微减低,舒张性心力衰竭 （diastolic heart failure, DHF）,由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状， 因此应当将其归类到C期。 孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。,流行病学特点,心力衰竭患者中HF-PEF的比例,EF 50%,EF 45%,EF 50%,EF 50%,Framingham2 (n=37),Olmstead1 (n=94),CHS3 (n=209),NHF Project4 (n=6700),1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J
3、 Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639.,EF 50%,EF 50%,Owan5 (n=2150),Bhatia6 (n=868),Patients (%),4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260
4、-269.,HF-PEF的死亡率,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,1 year mortality,29,32,22.2,25.5,SHF与HF-PEF的预后(5年生存率) OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259,射血分数正常的患者,射血分数降低的患者,危险病例数,危险病例数,年,年,生存率,生存率,单纯舒张性心衰约为全部心衰的40%-50%，往往发生于收缩性心衰之前，死亡率
5、为8%-17%. 年龄对舒张功能影响大于对收缩功能影响。 70岁 DHF发生率：50% 女性舒张性心衰的发生高于男性 舒张功能不全性心衰预后比收缩功能不全性心 衰或二者并存者要好,病因与主要诱因,病 因,影响左室松弛性能的疾病 如高血压病左室肥厚、肥厚型心肌病、主 动脉瓣狭窄、冠心病、老年性心脏病、糖 尿病 影响左室僵硬度的疾病 心肌淀粉样变性、血色素沉着症、限制型 心肌病、心肌间质纤维化、心内膜纤维化,影响心室间相互作用的疾病 右室容量负荷增加-房间隔缺损 右室压力负荷增加-肺动脉高压 急性右室扩张-急性三尖瓣返流 右室梗死 急性肺动脉栓塞 影响左室充盈的疾病 缩窄性心包炎、大量心包积液、心
6、包填塞 快速性室性心动过速,主 要 诱 因, 心房颤动 肺部感染 肾功能不全 贫血,发病机制,从危险因素到心力衰竭,吸烟 高脂血症 糖尿病 高血压,心梗,左室肥厚,收缩功能不良,舒张功能不良,心力衰竭 (收缩性与舒张性）,左室结构和功能正常,左室重构,无症状左室功能不良,症状性心力衰竭,年,年/月,Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996,心肌能量缺乏或缺血 长期容量和（或）压力负荷过重-能量储存或供 给不足；冠心病或心室肥厚导致毛细血管/肌纤维 化比例降低，最终导致泵活动所需ATP缺乏 原发性心肌硬度增加及心肌病变 如急性大面积心梗死、高血压心室肥厚可导致左室 僵硬，
7、使左室舒张压力容量曲线向左移位，导致左 室舒张功能障碍,左室重量增加，室壁肥厚 导致正常的心肌活动的非均一性和去缩活动异常， 舒张负荷减低，左室腔硬度增加 左心腔的几何学图形改变 导致收缩和舒张时心腔的异常变形，降低左室顺应 性，使舒张功能发生异常 收缩和松弛的非均一性 由于室壁节段性缺血，纤维化和不均一肥厚，可导 致负荷和去收缩活动在空间和时间上的不同步，严 重影响左室舒张功能障碍,Normal,Systolic Heart Failure,Diastolic Heart Failure,Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005,HF-PEF的发病机制
8、和主要病理生理环节 左心室向心性重构,左心室功能不全的压力/容积机制,左心室压力,左心室容积,舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构,收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构,Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,左心室舒张功能不全的进程,高血压 老龄 动脉粥样硬化 糖尿病,血管 肥厚 弹力蛋白和胶原改变 钙化 内皮功能不全 顺应性丧失,心肌 肥厚 纤维化/ 胶原改变 凋亡 心梗/ 缺血 细胞功能不全 顺应性丧失，舒张受损,心力衰竭,死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中,1.
9、 Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1503-1508; 2. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004;94:1533-1542.,诊 断 要 点,+ + + +,+ + + + + + +,收缩性HF(SHF)与HF-PEF: 症状与体征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,E
10、SC 建议舒张性心功能不全 需同时满足以下的三个必要条件 充血性心力衰竭的症状和体征。 左室收缩功能正常或仅有轻度异常。 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。,美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC） 建议的诊断标准：,有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）。 AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南,舒张性心力衰竭的诊断标准,Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. Korenstein D et a
11、l. BMC Emerg Med 2007;7:6,HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml / m,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml,HFNEF,组织多普
12、勒 E / E 8,From Paulus. Eur Heart J. 2007,辅 助 检 查,超声心动图 射血分数： 45% 舒张功能不全。 二尖瓣血流频谱: E/A IVRT(等容舒张时间) EDT( E峰减速时间),三种异常的左室充盈模式： 松弛受损型： 轻度舒张功能异常， E峰下降A峰增高，EA减小。 假性正常化充盈：中度舒张功能异常。 EA和减速时间正常。 限制型充盈模式：重度舒张功能异常 E峰升高及减速时间缩短， EA显 著增大。,左心室舒张功能超声心动图分析,Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e.,The Hong Kong
13、Diastolic Heart Failure Study,Normal DHF p-value Number 38 151 Female/Male 24 / 14 93 / 58 Age (years) 72 7 74 7 0.11 IVSd (cm) 1.2 0.2 1.4 0.3 0.001 LVEDD (cm) 4.4 0.5 4.9 0.7 0.001 LVESD (cm) 2.9 0.5 3.4 0.7 0.068 FS (%) 36 6 32 8 0. 0.005 LVEF2d (%) 62 8 67 10 0.12 LVmass (g) 211 61 305 94 0.001
14、LAD (cm) 3.4 0.4 4.1 0.7 0.001 E (m/s) 0.67 0.2 0.65 0.2 0.52 A (m/s) 0.79 0.2 0.92 0.2 0.0005 E/A 0.9 0.3 0.7 0.3 0.0005 DT (ms) 200 63 259 77 0.0005 IVRT (ms) 100 18 117 32 0.0005 E/Em 12 3 20 9 0.0005,Yip GWK et al. Heart 2008;94:573,心电图：可发现心房颤动及其它心律失常； 心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。 BNP和NTproBNP：BN
15、P400pg/ml, NTproBNP2000pg/ml,胸片： 肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏略扩大。 核医学检查、心导管与冠脉造影检查等,舒张性心力衰竭 治疗原则,06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议 建 议 分类 证据级别 * 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压 I A * 医师应当控制心房颤动患者的心室率 I C * 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 I C * 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗 IIa C * 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb C * 高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或 钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C * 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚 IIb C,
