《化脓性腹膜炎课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《化脓性腹膜炎课件（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,1,急性化脓腹性膜炎 acute peritonits,2,本章所需掌握内容,急性化脓性腹膜炎的病因*急性化脓性腹膜炎的临床表现*急性弥漫性腹膜炎的诊断方法*急性弥漫性腹膜炎的病理演变*急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择*腹腔脓肿的临床表现 *腹腔脓肿的诊断*腹腔脓肿的治疗*,3,解剖生理概要,1. 腹膜分壁腹膜和脏腹膜两部分 壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面； 脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带 腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。,4,11,解
2、剖生理概要,（1）. 壁层腹膜：贴附于腹壁的里面；受周围神经 支配，痛觉敏感，定位准确 ；前 腹壁受刺激引起反射性肌紧张是 诊断依据。 （2）. 脏层腹膜：附于脏器表面，形成韧带、 系膜和网膜；受内脏神经支配，痛觉 不敏感，定位差，但对膨胀、 牵 拉等刺激敏感，腹部钝痛，重刺激 内脏反射，致心率减慢，血压，肠麻痹。,12,2. 大网膜：腹膜的一部分； 包裹、填塞炎症局限、手术修复。3. 腹膜分泌功能：淋巴细胞、巨噬细胞和脱落 细胞、炎症时分泌渗出液 稀释毒素减少刺激。4. 腹膜吸收功能：吸收积液、积血。,13,急性弥漫性腹膜炎,14,一. 病因及分类,分成继发性和原发性腹膜炎二类：1. 继发性
3、腹膜炎(secondary peritonitis )：（1）继发于空腔脏器的穿孔、损伤的破裂、炎症和手术的污染。（2）大肠杆菌多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、 变形杆菌，多为混合感染，毒性剧烈。（3）脓液厚而臭、黄绿色。,15,16,2. 原发性腹膜炎(primary peritonitis):,（1）腹腔内无原发灶，为血源性感染: 多见于儿童，在肾病、腥红热或营养不 良时抵抗力并发上呼吸道感染 病原菌经血运腹腔腹膜炎。（2）溶血性链球菌：肝硬变腹水继发感染。（3）脓液稀薄而无臭,17,二病理生理,1腹膜的渗出反应：致病菌进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出反应稀释毒素中性粒细胞渗出吞噬坏死组织、
4、 毒素、细菌脓液。 2. 细胞防御机制，激活炎性介质：血中肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1(1L1)；IL6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度,18,3转归：,腹膜炎的结局依赖两方面: 病人全身的和腹膜局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间,19,（1）形成局限性腹膜炎； （2） 抗病力大于致病菌毒力，网膜包裹: （3） 形成局限性脓肿： 局部感染重，炎性渗出未完全吸收，积聚于肠间、 盆腔。 （4） 修复痊愈：完全吸收，炎症消散。不同程度的
5、 粘连 （5） 感染扩散和加重： 缺水和电解质紊乱；低蛋白血症 和贫血； 感染性休克； 肠蠕动麻痹性肠梗阻； 肠管膨出膈肌抬高影响心肺 功能加重休克。,20,三临床表现,因为病因不同，起病急缓不同，大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。1. 腹痛： 因病、炎症程度而轻重不同；原发病变处疼痛最为显著；急性穿孔快速腹痛遍及全腹。2. 恶性、呕吐：早期是反射性，晚期为反逆性 （麻痹性肠梗阻）。3. 发热：体温和脉搏分离（体温高而脉搏不快） 是病情恶化的表现。4. 感染中毒：高热、脉速、面色苍白、血压下降、 神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、 代谢性酸中毒及休克。,21,5. 体征及检查： 视：腹胀
6、伴腹式呼吸减弱或消失，腹胀是判断 病情轻重的重要标志； 触：压痛反跳痛、肌紧张； 叩：胃肠胀气彭音；穿孔肝浊音界阴性； 移动性浊音； 听：肠鸣音减弱或消失； 直肠指检：盆腔感染时有触痛、饱满。,22,6. 辅助检查 ：,WBC，中毒颗粒； X片：肠胀气；膈下游离气体。 B-us：腹腔积液； B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根据抽出液的性质来判断病因，可帮助诊断 CT检查：对腹腔内实质性脏器病变(如急性胰腺炎)的诊断帮助较大，对评估腹腔内渗液量也有一定帮助。,23,四诊断1.是否有腹膜炎存在：（1）腹痛病史；（2）典型体征；（3）WBC/X摄片2. 腹膜炎的病因：（1）原发性腹膜炎：小儿呼吸道
7、感染期 出现。（2）继发性腹膜炎：追踪继往病史；发病史体检部位；,24,3. 诊断性腹穿:A .色：结核性腹膜炎草黄色透明腹水。消化道穿孔黄色浑浊液体，含胆汁。阑尾炎稀脓性、带臭味。绞窄性肠梗阻血性、臭。胰腺炎血性、淀粉酶高。B .染色：杆菌感染穿孔或炎症性腹膜炎。球菌感染原发性腹膜炎。 4. 直肠指检：直肠前壁饱满、触痛。 B-us: 测定腹腔液体量和部位。,25,五鉴别诊断,1内科疾病：肺炎、胸膜炎、冠心病等放射性腹痛；胃肠炎、泌尿系统 疾病。2急性肠梗阻：阵发性腹痛、腹胀、肠鸣 音亢进、X线，而无肯定的 压痛和肌紧张。3急性胰腺炎：血、尿、腹腔穿刺液淀粉 酶升高。4腹腔内或腹膜后积血：无
8、腹膜刺激征。5其它：泌尿系结石。,26,六治疗,去除病因，促进脓液局限、吸收或引流而消失。1. 非手术治疗：（1）指征：a. 原发性腹膜炎或盆腔感染引起的 腹膜炎；b. 初期腹膜炎或炎症有局限趋势；c. 病因不明且症状不重；,27,半卧位： 以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状; 有利于局限和引流； 可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环; 禁食、胃肠减压： 纠正水电解质紊乱；低蛋白血症和贫血：,（2）治疗,28,抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(以杆菌为主)。在选用抗生素时，应考虑致病菌的种类，根据细菌培养出的菌种及药敏结果
9、选用抗生素。补充热量和营养支持：每日需要热量达1255016740kJ(30004000kcal) 镇定、止痛、吸氧： 诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。,29,2. 手术治疗：,（1）指征: 经上述非手术治疗68小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明，无局限趋势。,30,（2）治疗：,a. 清除病灶：病情危重而不能耐受切除术，可以简化操作而待二期手术
10、。b. 清理腹腔：吸除腹腔内积液、清除异物； 冲洗腹腔。c. 通畅引流：,31,* 腹腔放置引流的指征：, 坏疽病灶未能切除或有大量坏死组织未能 清除时； 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液； 腹腔内继续有较多的渗液或渗血时； 局限性脓肿。,32,腹腔脓肿,包括膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿,33,34,膈下脓肿 subphrenic abscess,35,位于膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙 肝将其分隔为 肝上间隙：以肝镰状韧带分成 左肝上间隙：以冠状韧带分成 左肝上前间隙；左肝上后间隙 右肝上间隙：以冠状韧带分成 右肝上前间隙；右肝上后间隙 肝下间隙：肝圆韧带分成 肝右下间隙 肝左下间
11、隙 ：左肝下前间隙与左肝上间隙相连而成左膈下空隙。,一膈下脓肿的定义：,36,二 病理病因,继发于脏器穿孔、炎症的并发症： 平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。 细菌由门静脉和淋巴系统到达膈下： 病菌以大肠杆菌、链球菌为主的需氧菌和类杆菌、厌氧球菌等厌氧菌,37,1腹痛：患侧上腹部钝痛并向同侧肩臂部放射，深呼吸或 咳嗽时加重，可伴呃逆。2全身中毒症状：寒战、高热、出汗、脉速、 WBC。3体格检查： 患者下胸部或上腹部呼吸运动变小； 局部深压痛或叩击痛； 局部皮肤凹陷性水肿。 肺基底部呼吸音减弱或消失； 右侧膈下脓肿肝浊音界扩大。,三临床表现,38,4X 线征象： 患者膈肌升
12、高，活动度受限或消失； 肋膈角模糊或有积液，气液平； 左侧膈下脓肿见胃受压移位。5. BUS：液平；引导穿刺，小的脓肿吸脓6. CT / 同位素扫描：定位,39,四治疗1非手术治疗：半卧体位；抗生素；支持治疗。2BUS定位经皮穿刺插管引流术:3切开引流：引流途径： 经前腹壁肋缘下切口： 适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 经后腰部切口 ： 适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿、肝右叶上间隙靠后的脓肿,40,盆腔脓肿 pelvic abscess,41,一. 临床表现：,1. 全身症状轻而局部症状重：盆腔位置低、 腹膜面积小、吸收毒素也较小。2.下腹部下坠、大便次数多，里急后重。3. 尿频、排尿困难。4. 直肠指检：直肠前壁触及肿块，有波动 感。后穹隆穿刺抽脓。5. B-us、CT：大小和定位。,42,二治疗1脓肿未形成时：抗生素；热水坐浴；会阴理疗。2脓肿形成后：经直肠 / 阴道切开引流。,43,肠间脓肿 interloop abscess,44,1粘连性肠梗阻：脓液被包围在肠管、肠系 膜与网膜间形成粘连。腹 痛、腹胀。2形成内瘘：肠及膀胱：脓液随大小便排除。3化脓性感染全身症状。4腹部有压痛性肿块。5X线： 肠间距离增宽；局部肠襻积气。6BUS：液性暗区。,一. 临床表现及诊断,45,二治疗,1非手术治疗。2无效时手术引流。,
