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1、1,从2009心电专家共识 看心电图的规范化,北京大学人民医院 张海澄,2,内容概要,心电图技术的规范化 心电图术语的规范化 室内传导障碍的规范化 ST段、T波、U波和QT间期的规范化 心腔肥厚心电图诊断的规范化 急性心肌缺血与心肌梗死的规范化,3,191,4,量化心电图国际通用标准（CSE） international Common Standards for quantitative Electrocardiography,旨在减少计算机程序在心电波形测量上的变异 评估和改进计算机解析程序的诊断分类,5,1990年，AHA发布了基于计算机心电图系统的应用扩展和技术改进 之上的自动化心电图机
2、的带宽和数字信号处理推荐标准,6,7,ACC/AHA心电图指南，1992,8,9,10,11,12,13,14,15,第一部分 心电图技术的规范化,16,心电图及其技术,心电信号处理 心电信号采样 低频滤波技术 高频滤波技术 典型导联及波形测量技术 同步采集导联综合测量技术 心电图压缩数据的传输、存储和恢复,肢体导联和心前导联的电极放置 标准肢体导联来源及导联间关系 加压肢体导联来源及心前导联 同步采集导联现状 标准导联交替排列信息形式,17,1、标准导联排列顺序,选择性推荐使用Cabrera肢体导联排列顺序 鼓励生产带有该排列顺序的心电图机,18,19,20,21,2、躯干和肢体导联位置的变
3、化,通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图 坐位和立位记录的心电图也不等同于标准卧位心电图 特殊位置记录的心电图必需清楚标明,22,3、导联数量减少,人工合成12导联心电图不等同于标准12导联心电图，不能代替标准心电图推荐常规使用 所有人工合成12导联心电图必需清楚标明 一般适用于监护心律等，不推荐为心电图常规使用方法之一,23,4、导联数量增加,在下壁AMI时推荐增加右胸导联记录，但不建议在无下壁心梗时记录 在ACS有ST段抬高证据依赖的治疗中推荐使用增加后胸导联记录，对无ACS的患者，不建议常规增加 由于ST段向量图越来越用于提高AMI的诊断分类，在心电图的自动报告中建议增加ST段额面
4、电轴,24,5、心电图的自动报告,心电图的计算机报告是心电工作者的辅助工具 所有基于计算机的心电图报告必须经医生审阅,25,第二部分 心电图术语的规范化,26,第二部分 心电图诊断术语,主要诊断术语：14类供117个ECG直接诊断 次要诊断术语（附加术语）：间接诊断疾病 建议性术语：建议临床医生随访 考虑性术语：至少不除外一种异常 修饰性术语：急性、慢性等 简明比较性术语：6种心电图动态改变,27,心肌梗死术语,影像学技术包括超声、MRI等都表明目前的MI部位描述性术语需要修改 国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语 写作组认为尚无足够的新的数据来废除已有的术语。因此，仍列出传统
5、术语，当证据充足时再更新,28,不建议自动报告使用的术语,Mahaim预激：此型不能通过心电图做出诊断 不典型左束支阻滞，双束支阻滞，双分支阻滞，三分支阻滞：由于导致这些心电图改变的解剖及病理异常变异较大，写作组建议对每一种传导阻滞的异常单独描述，而不笼统的用双分支阻滞、三分支阻滞、多分支阻滞表示,29,不建议自动报告使用的术语,Brugada波：指V1导联的RBBB伴ST段改变。由于有3种不同形态的ST段抬高，且此图形并非Brugada综合征患者所独有，因此，写作组建议不再用于心电图自动分析报告，而由医生全面进行评价后慎重做出诊断 左间隔支阻滞：缺乏可被广泛接受的诊断标准,30,第三部分 室
6、内传导障碍的规范化,31,1、正常QRS波群时限,QRS波群时限延长 1.0mV T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1/10 T波平坦：T波振幅在0.10.1mV，而I、II、aVL导联R波振幅0.3mV,38,3、U波异常,V2、V3导联U波最显著，而肢体导联不明显 U波振幅约为0.33mV或T波振幅的11% U波具有频率依赖性：心率95bpm时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65bpm者中约90%可出现U波 V2V5导联U波倒置属于异常 建议：心电图报告应描述U波倒置、U波与T波融合，或U波振幅大于T波振幅,39,4、QT间期,单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现
7、在V2、V3导联 但如果V2、V3导联比其他导联长40ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值 对心电图自动分析系统测量的QT间期延长进行人工测量证实,40,QT间期,当TU波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联（U波不明显）来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值,41,QTc间期,建议应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期（QT-rate correction），而不用Bazetts公式，而且在心电图报告中应标明应用的计算公式 不建议在RR间期变异较大时（如心房颤动），或T波终点难以辨认时，计算心率校正
8、的QT间期,42,性别校正的QT间期,建议：除心率校正以外，还要根据性别和年龄校正QT间期 QT间期延长的标准：女性460ms，男性450ms QT间期缩短的标准：男性或女性390ms,43,5、QT间期离散度,建议：常规心电图报告中不应包括QT间期离散度 鉴于心室复极不均一性对恶性室性心律失常的发生有重要意义，鼓励继续研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标,44,第五部分 心腔肥厚心电图诊断的规范化,45,1、左心室肥厚,对左心室肥厚不推荐应用单一的电压诊断标准 有效的诊断标准应对已知的影响准确性的因素进行校正，包括性别，种族和体型等因素,46,左心室肥厚,“劳损、压力负荷、容量负荷”等术
9、语不应再用于左心室肥厚相关的诊断描述中 由于存在争议，出现CLBBB时，诊断左心室肥厚宜慎重,47,2、右心室肥厚,不推荐应用单一的诊断标准 诊断标准应对年龄、性别、种族和体型进行校正 对右心室肥厚的诊断应结合临床诊断信息，如先天性心脏病、瓣膜性心脏病或慢性肺病的病史等,48,3、双心室肥厚,诊断双心室肥厚必须同时满足右心室肥厚和左心室肥厚两个诊断标准，但是应当了解其心电图诊断的敏感性较低 左心室肥厚时，电轴右偏、多个导联出现高大双向R/S复合波均提示可能存在双侧心室肥厚,49,4、心房异常,不正常的P波应称为左、右心房异常，而不是心房扩大、负荷过重、劳损或肥厚 诊断心房异常应该联合应用多种心
10、电图诊断标准 房内传导延迟是心房异常的一种，尤其是P波增宽，而不伴左心房（P波后半部分）或右心房（P波前半部分）成份的振幅增高时,50,第六部分 急性心肌缺血与 心肌梗死的规范化,51,1、ST段改变的阈值,V2及V3导联J点抬高 男性： 40岁：不应超过0.2mV（其它导联不超过0.1mV） 40岁：不应超过0.25mV 女性： V2及V3导联J点抬高不应超过0.15mV 其它导联不应超过0.1mV,52,ST段改变的阈值,不论男性与女性，V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.05mV（30岁以下男性不应超过0.1mV） V7到V9导联J点抬高不应超过0.05mV 所有人群，不论年龄大小，J
11、点压低在V2及V3导联不应超过0.05mV，其它导联不应超过0.1mV,53,2、ST段改变与闭塞血管及区域的相关性,应提示闭塞相关的血管、血管闭塞的部位以及心肌受累的区域等 当、aVL导联、V1V4导联（有时波及V6）ST段抬高，、aVF导联ST段压低，应当提示LAD近端闭塞导致的广泛前壁或者前基底部的心肌缺血/梗死 当V3V6导联ST段抬高，、aVF导联无ST段压低，应当提示LAD中段或远段闭塞导致的前壁心肌缺血/梗死,54,ST段改变与闭塞血管及区域的相关性,静息心电图8个导联ST段压低0.1mV以上，同时伴aVR和/或V1导联ST段抬高，应考虑多支病变或LM病变 V2V4导联T波倒置及
12、QT延长提示LAD近端严重狭窄（需除外近期脑出血）,55,ST段改变与闭塞血管及区域的相关性,与国际动态心电图及无创心电学会的意见有所不同，目前建议继续保留“后壁”这个名词，用来描述V1、V2导联ST段压低及R波的宽大 对于心室后壁命名的更改，还有待于包括不同年龄组、不同身体状况急性心肌缺血/梗死患者的大样本临床研究提供更确切的数据,56,3、根据QRS波群积分评估心肌梗死的范围,明尼苏达编码的目的是为了诊断陈旧性心梗而不是用来评估梗死的范围，与解剖学测量的心肌梗死范围的相关性较差,57,4、根据QRS波群积分评估心肌梗死的范围,Selvester评分包括10个导联（I，II，aVL，aVF， V1V6），54项标准 Selvester评分可发现和评估陈旧性心梗的解剖学大小，但仅对单一的梗死灶有效 如为评估陈旧性心肌梗死，建议应用Selvester评分法,58,小 结,心电图技术的规范化 心电图术语的规范化 室内传导障碍的规范化 ST段、T波、U波和QT间期的规范化 心腔肥厚心电图诊断的规范化 急性心肌缺血与心肌梗死的规范化,59,祝南方（岭南）会越办越好,张海澄 ,
