《护理查房1ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理查房1ppt课件（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护理查房,王晓莉,目 录,一、相关知识。 二、病情介绍。 三、护理诊断。 四、护理措施。 五、护理评估。 六、健康指导。,一、 相 关 知 识,胸腔闭式引流术,目 的,胸腔闭式引流能排除胸腔内液体或气体，维持胸膜腔的负压，使肺保持膨胀状态，使纵膈处在正常位置。,适 应 症,外伤性气胸、血胸，穿刺抽吸不能改善症状者； 食管、气管、支气管瘘； 脓胸、张力性气胸或需反复胸穿抽气的气胸； 开胸手术者。,胸腔闭式引流的原理,胸腔闭式引流是根据胸腔的生理特点设计的，依靠水封瓶中的液体，使胸腔与外界隔离。,胸腔闭式引流的安置部位,排气管一般置于锁骨中线第二肋间 排液管一般置于腋中线或腋后线第68肋间 脓胸常
2、选在积液最低位,胸腔闭式引流管护理,1、保持管道的密闭 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立；引流管周围用油纱布包盖严密；搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入，下床活动时，引流瓶应低于膝关节以下；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。 2、严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体
3、逆流入胸膜腔；每日更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。 3、保持引流管通畅，闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：病人取半坐卧位；定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。,4、观察和记录 注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其
4、通畅，并立即通知医生处理；观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。 5、拔管：一般置引流4872小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液50ml，脓液60cm,搬运病人中,下床活动中,二、 病 情 介 绍,患者,周继红，女，38岁，已婚，因“车祸致髋部、左小腿、右前臂、下颌及左眼部疼痛流血伴胸闷、颈部肿胀半小时”于10月26日入院。X线提示：骨盆骨折、左胫骨粉碎性骨折、右桡骨远端粉碎性骨折伴尺腕关节脱位、多发性肋骨骨折。B超提示：脾挫伤。入院后我科急诊在局麻下行左小腿、右腕清创缝合+石膏托固定术，口腔科行颌面外伤清创缝合+下颌骨骨折端钢丝固定术，眼科行左眼皮肤裂
5、伤清创缝合术+左眼球破裂清创缝合术，妇科行阴道撕裂缝合术。10月27日6:00患者主诉颈部肿胀明显，胸闷，胸外科会诊后考虑气管破裂致纵膈气肿，7:00在局麻下行左侧纵膈切口引流术，8:50做纤支镜确定气管破裂位置时，患者突发呼吸心跳骤停，经抢救后，呼吸心跳渐恢复，转入ICU室行机械通气、抗炎、营养支持等进一步治疗。10月28日在局麻行右侧胸腔闭式引流术。,病情平稳后，于10月29日转入我科。来时测Tx:37,BP:114/70mmHg P: 97次/分，R：20次/分。左下肢及右腕部石膏托固定中，末梢血运良好，创口纱布干燥，无渗透，唇部伤口有少量渗血，左眼部创口纱布干燥，无渗透。左侧纵膈引流管
6、及右侧胸腔闭式引流管、导尿管、胃管均通畅，无漏气，切口干燥无渗出。11月6日拔出纵膈引流管及胸腔引流管。于11月12日在全麻下行左胫骨骨折切开复位内固定术+骨折端植骨术，耻骨联合分离切开复位内固定术，右桡骨远端骨折切开复位植骨内固定+肌腱吻合术，下颌骨骨折切复内固定术。术顺，安返病房。左侧骨盆处引流管于11月14日拔出。现左上肢及右下肢石膏外固定牢靠，保留导尿、胃管均通畅。,治疗: 1、头孢他啶（复达欣）静滴，一日两次，抗感染。 2、丹参冻干粉静滴，一日一次，活血、化瘀。 3、复方甘露醇静滴，一日两次，消肿。 4、氨溴索30mg静推，一日三次，化痰、止咳。 5、复方异丙托溴铵雾化吸入 ，一日三
7、次，稀释痰液。 6、鼻饲，加强营养。 7、0.9%NS膀胱冲洗，一日两次，预防尿路感染。,三、护 理 诊 断,根据以上病情及治疗提出如下护理诊断： 1、恐惧：与死亡的威胁，如复合伤、骨折有严重并发症 者， 担心预后、环静刺激等有关。 2、自理缺陷：与严重的胸部损伤、骨折、石膏固定等有关。 3、疼痛：与肋骨骨折、组织受到牵拉、插管等有关。 4、清理呼吸道低效：与气管损伤、伤口疼痛、无力咳嗽、气管插管等有关。 5、活动无耐力：与血气胸、失血性休克、复合伤等有关。 6、睡眠紊乱：与疼痛、呼吸困难、持续输液，输氧，引流时，担心脱落、不畅等有关。 7、便秘：与长期卧床、骨盆骨折引起的肠蠕动反射障碍、谷类
8、，蔬菜摄入不足有关。 8、躯体移动障碍：与骨折、各种引流、石膏固定、体力和耐力下降有关。 9、废用综合征：与大范围的创伤、活动受限、长期卧床、疼痛等有关。,10、皮肤完整性受损：与局部持续受压、体液刺激、营养不良等有关。 11、引流不畅的可能：与密闭式引流管脱出、引流管口堵塞、引流管位置放置不当有关。 12、口腔黏膜的改变：与胃管刺激、气管插管、术后禁食、口腔不洁等有关。 13、营养失调:与营养摄入不足、缺乏合理的营养知识等有关。 14、潜在并发症： （1）、感染：与胸壁切口、引流装置消毒不严、病人家属无菌知识缺乏、长期卧床、留置尿管、深静脉置管、口腔不洁、多处开放性伤口等有关。 （2）、开放
9、性气胸：与引流管脱出，胸膜腔与外界相通、水封瓶内水太少，长管与外界相通有关。,四、护 理 措 施,根据以上护理诊断提出如下护理措施：1、心理护理:(1) 耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受，共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素。（2）鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的恐惧心理，如适当的陪伴与按摩，转移注意力的交谈。 2、生活护理：（1）协助病人生活护理，将病人常用物品放置于病人伸手可及的位置。（2）及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。（3）协助更衣、床上擦浴、洗头等。（4）保证食物温度在38度左右，协助病人进食。（5）指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。 3、疼痛的
10、护理：（1）肋骨骨折用胸带固定。（2）病人咳嗽排痰时协助按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。（3）维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。（4）催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。（5）必要时遵医嘱使用镇痛剂。,4、保持呼吸道通畅：（1）协助病人翻身，变换体位，有效地咳嗽咳痰。（2）给予雾化吸入，稀释痰液。（3）必要时吸痰。 5、针对活动无耐力：（1）给予氧气吸入。（2）合理安排活动内容，应循序渐进。 6、保证充足的睡眠：（1）积极配合医生处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难等，减轻由于疾病引起的不适。（2）取合适体位，睡前热水泡脚，做背部按摩，保持室内温度舒适，避免大声喧
11、哗，保持睡眠环境安静。（3）必要时遵医嘱给予镇静催眠的药物。 7、保持大便通畅：（1）按摩腹部以利于排便，使用开塞露等纳肛刺激肠壁引起排便反应。（2）养成定时排便的习惯，给病人合适的环境（如屏风遮挡）、充足的时间排便。(3)告诉病人多进食富含粗纤维、水果等食物，避免辛辣刺激性食物，鼓励患者多饮水。（4）必要时灌肠。,8、针对躯体移动障碍：（1)协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。（2）移动病人躯体时，动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。（3）指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。(4)移动病人时应保持引流管的通畅，避免扭曲、受压等 9、防止废用综合征的发生：（1）向病人及家
12、属反复讲解废用综合征的不良后果，使之积极锻炼。（2）实施功能锻炼。（3）做好皮肤、头发、口腔、会阴等个人清洁卫生。（4）预防长期卧床引起的畸形。如进行膝关节伸曲活动，防止膝关节屈曲、挛缩畸形，按摩踝关节和足背、足趾，预防足下垂等。 10、保持皮肤完整：(1)保持床铺的平整、清洁、干燥、无邹褶。（2）每2-3小时协助病人翻身，使用气垫床。（3）搬动病人时避免拖、拉、推等。（4）石膏边缘应修理整齐且光滑，避免卡压和摩擦肢体。石膏缝隙处可垫软衬，以防翻身时摩擦皮肤。（5）耐心听取病人的主诉，如出现某一固定部位持续性疼痛，常是压疮的早期症状，应及时报告医生进行处理。（6）为压疮病人的石膏开窗减压时勿伤
13、及皮肤。,11、保持引流管通畅：（1）每2小时观察1次引流情况，观察是否有引流管脱出。（2）每2小时挤压胸引管1次，以免发生管道堵塞。（3）如发现引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置进行调整，或嘱病人变换体位，以确定引流管是否通畅。 12、保持口腔黏膜的完整：（1）向病人解释口腔护理的意义，每日进行口腔护理2次。（2）鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内的分泌物，以防细菌感染而引起口腔感染、黏膜糜烂。 13、营养支持：（1）遵医嘱静脉营养支持。（2）注意食物色、香、味及质俱全，以增进食欲。鼻饲时应注意：喂食时抬高床头15-30。喂食前回抽胃液，确定胃管在胃内再注入食物。每次喂食前后以温开水冲洗
14、管道，以保证管道畅通。喂食的物品应用水稀释后注入，以免堵塞管道。,14、预防并发症的发生：（1）进行各项治疗、护理时应严格执行无菌技术操作。（2）留置胃管期间，应做好口腔护理，保持口腔的清洁。（3）留置胸腔闭式引流管时，告诉患者家属不要自行更换引流瓶中液体，不可用生水冲洗引流瓶等。妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中3-4CM。发现引流管脱出，立即通知医生，并用凡士林纱布覆盖，用纱布封闭引流管口。（4）更换引流瓶或检查时应双重夹闭引流管，防止逆行性感染。（5）必要时遵医嘱合理使用抗生素。,五、护 理 评 估,1、患者住院期间安全感增加，恐惧心理减轻。 2、患者卧床期间生活
15、需要能够得到满足，病人自理能力正在逐步恢复。 3、患者基本掌握减轻疼痛的方法，能够入睡或安静休息。 4、患者能够有效地咳嗽排痰，呼吸困难症状得到改善，无痰阻。 5、患者活动耐力提高，床上活动后无心悸、气促。 6、患者基本掌握有利于促进睡眠的方法，能够安静入睡，睡眠后精神较饱满。 7、患者能够正常排便，身体清洁。基本了解食物、水分与排泄的关系。 8、患者卧床期间生活需要能够得到满足，在帮助下可以进行局部活动。,9、患者卧床期间无明显肢体畸形，掌握部分功能锻炼的方法，未固定的肢体能够进行主动锻炼。 10、患者及家属熟知皮肤护理要点，卧床期间已破损皮肤未出现继发感染，其余皮肤完整、无红肿、破损。 1
16、1、患者在摆放胸腔引流管期间未发生引流管脱落、阻塞，无引流不畅。 12、患者鼻饲期间口腔清洁，未发生口腔溃烂。 13、患者能够得到足够的营养，鼻饲期间未发生腹泻，伤口愈合良好。 14、患者置管期间未出现因引流装置处理不当而发生的逆行性感染，引流管周围皮肤无红、肿、热、痛等感染征象，呼吸音清晰，无肺部感染，尿液澄清，无尿路感染。未发生因胸腔引流装置管理不当所致的气胸。,六、健 康 指 导,1、鼻饲期间，注意保持胃管的清洁、通畅，防止管道脱出，注意口腔卫生。 2、指导患者进行肌肉等长收缩运动及关节活动，防止肌肉萎缩和关节僵直。 3、石膏固定期间，可进行患肢肌肉的舒张活动，促进深静脉回流，利于肿胀消退。8-12周，拆除石膏后，应进行全面的肌肉和关节活动，加大活动量和范围，至功能恢复。 4、卧床期间，应注意肺部、泌尿系及皮肤等并发症的发生。 5、定期复查。,
