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1、郑州大学第二附属医院神经外科陶胜忠,颅内和椎管内血管性疾病,脑动脉概述,颈内动脉系椎-基底动脉系大脑动脉环,脑动脉的两个系统来源,颈内动脉系端脑前2/3间脑的前部椎基底动脉系端脑后1/3间脑后部脑干、小脑,颈内动脉,发自颈总动脉，经破裂孔入颅。主要分支：脉络膜前动脉后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉,颈内动脉,大脑前动脉供应大脑半球内侧面,发自颈内动脉，沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与大脑后动脉末稍吻合。,脑血循的正中矢状面观,大脑前动脉,大脑后动脉,大脑中动脉供应大脑半球背外侧面,发自颈内动脉进入大脑外侧沟，在岛叶与颞叶之间斜向后上。,脑血循的外侧面观,大脑中动脉,椎基底动脉系,椎动脉小脑后下
2、动脉脊髓前、后动脉 基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉,基底动脉,椎动脉,颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。意义是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。,大脑动脉环（Willis环）,大脑动脉环（Willis环）,组成前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧后交通动脉双侧大脑后动脉基底动脉,自发性蛛网膜下腔出血（ Subarachnoid hemorrhage, SAH),各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔； 70-80%属于外科范畴;,概念,分类,自发性SAH 外伤性SAH,颅内动脉瘤脑（脊髓）血
3、管畸形动脉硬化脑底异常血管网症颅内肿瘤卒中血液病动脉炎脑炎、脑膜炎抗凝治疗并发症,病因,临床表现,发病突然，多有诱因； 出血症状剧烈头痛、恶心呕吐,面色苍白；意识障碍、精神症状；脑膜刺激征明显(1-2天后）脑神经症状：动眼神经麻痹偏瘫：运动区皮质及其传导束视力视野障碍：SAH沿视神经鞘延伸颅内杂音：1%,诊断,头部CT 准确率近100% 头部MRI及MRA 脑血管造影：确定病因的金标准（数字减影血管造影DSA) 腰椎穿刺,From left to right: plain CT, CTA, CTA reconstruction. The cause of this sub-arachnoid
4、hemorrhage is evident even on the plain CT. There is an aneurysm at the basilar tip. It is more sharply outlined in the CTA. The CTA reconstruction shows the Circle of Willis with the large aneurysm very nicely. When you suspect a sub-arachnoid hemorrhage on plain CT, you should order a CT-angiogram
5、 of the brain to assess for aneurysm.,治 疗,一般治疗绝对卧床；止血；脱水；镇静；止痛 病因治疗动脉瘤夹闭动静脉畸形切除介入治疗,颅内动脉瘤,蛛网膜下腔出血的首位原因； 好发于40-60岁； 病因尚不清楚动脉壁先天缺陷学说：平滑肌层缺乏；动脉壁后天性退变学说：动脉内弹力板破坏；其他：感染性、颅脑损伤等 病理： 缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失 分类：直径小的出血几率大0.5cm （小型） 0.6-1.5cm（一般型）1.6-2.5cm （大型） 2.5cm（巨大型）,临床表现及诊断,破裂出血症状剧烈头痛、呕吐颈强直，克氏征阳性意识障碍昏迷局灶症状动眼神经
6、麻痹：后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤辅助检查头颅CT:直径大于1cm可检出MRI及MRA:可用于筛选腰椎穿刺数字减影脑血管造影（DSA）,Hunt分级,一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻 痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状 四级 半昏迷，偏瘫，早期去脑强直和自主神经症状 五级 深昏迷，去脑强直，濒危状态,治 疗 保守治疗者约70死于再出血,手术时机 手术方法夹闭术、介入治疗、孤立术、加固术 围手术期治疗绝对卧床、镇静、维持血压、缓泻剂；钙离子扩张剂、抗纤溶药物；TCD: 监测脑血流,颅内和椎管内动静脉畸形,颅内和椎管内血管畸
7、形动静脉畸形 ( arteriovenous malformations, AVM）海绵状血管瘤 ( cavernous hemangioma)毛细血管扩张 ( telangiectases)静脉畸形 (venous malformations)静脉曲张 (varices),颅内动静脉畸形（AVM),出血：2%出血率/年3065首发，好发于2040岁；脑内、脑室内或SAH；单支供血、体积小、部位深，后颅窝AVM易出血； 抽搐：2167首发，多30岁以前；额颞部多见（缺血、增生、刺激）智力减退，难以控制 头痛： 50与血管扩张、出血、脑积水、ICP增高有关 神经功能缺损,临床表现,颅内动静脉畸形
8、（AVM),诊断 CT ：混杂密度，确定出血部位 3D-CTA MR及MRA： DSA: 确诊手段 脑电图：慢波或棘波,治疗,手术切除：根治性，杜绝再出血、阻止盗血，改善循环；深部重要功能区AVM不宜手术； 血管内治疗小型AVM/术前栓塞 立体定向放射治疗术后残留、小于3cm 联合治疗,脊髓血管畸形,20-40岁，男多于女；脊髓受压；出血：SAH或脊髓内血肿；疼痛、跛行、瘫痪MRI脊髓血管造影手术切除为主,脑底异常血管网症（moyamoya disease),颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞 脑底出现异常的小血管团； 脑血管造影上形似烟雾,病因,病因不清脑动脉先天发育不良变态反应性炎症 继发原因脑
9、动脉硬化、脑动脉炎、放疗后,临床表现及诊断,脑缺血短暂性脑缺血发作 脑出血蛛网膜下腔出血、脑出血、脑室出血诊断金标准全脑血管造影-DSA,治疗,非手术治疗 手术治疗颞浅-大脑中动脉动脉吻合术颞肌贴敷,颈动脉海绵窦瘘（carotid-cavernous fistula),多因头外伤引起，常合并颅底骨折； 继发于硬脑膜动静脉畸形； 海绵窦动脉瘤破裂；,颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现,临床表现,颅内杂音 机器轰鸣 连续性 突眼 充血、肿胀 眼球搏动 眼球运动障碍 三叉神经症状 眼底征象,治 疗,保护
10、视力，消除颅内杂音，防止脑梗死和鼻出血,介入神经放射 首选手术,脑卒中的外科治疗,缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作（ transient ischemic attack, TIA)可逆性缺血性神经功能障碍(reversible ischemic neurological deficit ,RIND)完全性卒中( complete stroke, CS)出血性卒中 基底节、脑干、小脑、丘脑、脑室出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作（TIA)症状持续时间短反复发作自行缓解，不留后遗症 可逆性缺血性神经功能障碍（RIND)功能障碍24h可逆性可有小梗死灶 完全性卒中（CS)意识障碍明显的梗死灶功能障碍不
11、能恢复,诊 断,脑血管造影(DSA) CT MRI 经颅多普勒超声（TCD） 脑血流量测定,65岁女性患者，DSA示左侧大脑中动脉狭窄达90%，病变长约6mm。,大脑中动脉闭塞表现,主干阻塞：对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲（三偏）； 额中回后部损伤：失写症； 颞上回后部损伤：感觉性失语症。,书写中枢,听觉性语言中枢,缺血性脑血管病的外科治疗,颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy, CEA)1951年美国Spence首先开展；美国年手术量10万例，2004年20万例 颅内外动脉搭桥（旁路移植术）STA-MCA吻合术1967年瑞士苏黎世Yasargil美国伯灵顿Donaghy 去骨瓣减压术,颈动脉内膜剥脱术（CEA）,欧洲颈动脉手术实验(ECST）北美有症状颈内动脉剥脱实验（NASCET)退伍军人事务部合作研究计划（VACS),颈动脉狭窄70%, 有症状患者，显著优于药物治疗 颈动脉狭窄50%, 未显示优于药物治疗 狭窄程度50-69%，手术优于药物治疗,外科治疗,颈动脉内膜切除术 介入治疗 颅外颅内动脉吻合术,出血性脑卒中,多发于50岁以上； 既往高血压动脉硬化史； 突然意识障碍、偏瘫； 多见于基底节区； 及时CT检查； 部分需要手术,外科治疗,清除血肿 解除脑疝 降低病死率和病残率,谢 谢 大 家,
