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1、前房角镜与超声生物显微镜在青光眼临床应用中的比较,马晓华 山东中医药大学眼科中心 山东施尔明眼科医院,前房角检查,前房角检查对于青光眼的诊断、治疗必不可少-决定诊断类型和治疗方案 * 前房角镜* 超声生物显微镜（UBM）,前房角剖面图,房角是生理状态下房水流出的主要通道，位于角膜与虹膜的夹角处，包括睫状体带、巩膜突、小梁网、Schlemm管及Schwalbe线等,前房角镜检查,因为房角组织被角巩膜缘不透明组织所遮盖，由前房角反射出来的光线，被角膜与空气所形成的界面，全反射到对侧前房角，不能进人检查者眼内，因此房角检查必须使用房角镜,前房角镜简介,前房角镜有直接（折射式）和间接（反射式）两型 间
2、接型可借助裂隙灯显微镜照明并放大，使房角结构清晰可见，应用广泛 直接型以Koeppe、Barkan和Troncoso型较常用，是由光学玻璃制成的凸凹球面体，呈半球形，检查时患者须卧位，观察者由侧面用手持显微镜或放大镜观察，临床多不用，做前房角切开术Barkan型仍在使用,间接型光学图解 （反射式）,直接型光学图解 （折射式）,一面 62 度,两面 62 度,三面 59 、 66 、 73度,四面 62 度,前房角镜下前房角表现,正常包括睫状体带、巩膜突、小梁网、Schlemm管及Schwalbe线,使用前将房角接镜用肥皂水洗净，清水冲洗，拭干后浸于1：6000升汞液中1530分钟待用 安放时，
3、表麻，令患者眼向下看，检查者把患眼的上睑向上提起，将盛满1%甲基纤维素的接触镜安放在结膜囊内，令患者双眼轻轻紧闭，以防脱落，镜面与角膜空隙内不许有气泡，有利于检查,前房角镜检查方法,先作静态（原位状态）的观察，以区分其宽窄 窄角者可用动态观察，嘱病人稍向某一方向注视，并将前房角镜略倾斜，使房角的结构尽可能地看清楚，以区分窄角的等级 检查结束后滴眼液清洁房角镜检查有无角膜染色,前房角镜观察,前房角镜检查描述,描述静态检查下周边部虹膜形态，是凹陷、平坦或是膨隆，周边虹膜有否前位、突起或是赘长，房角前壁及睫状体带的可见程度 描述虹膜根部附止位置 房角的宽度及裂隙光束焦点线相交还是移位判断房角是否闭合
4、，按Scheie、Shaffer等方法作房角等级描述性分类 周边前粘连的部位、范围、形态(可用占象眼的几分之几表示)。此外，小梁网的色素分级1-4级、虹膜突数量、新生血管、睫状体带、巩膜突、小梁网、Schlemm管及Schwalbe线等异常发现亦需仔细观察并记录 记录应注明:观察日期、检查时的眼压、眼别、是否用药(特别是散瞳药及缩瞳药)以及采用哪种前房角镜,前房角分类法-Scheie房角宽窄分类法,把房角分为宽、窄两型，窄角又分为4级：W 虹膜周边部较平坦，原位状态下房角全部结构包括睫状体带都可查见N虹膜周边部组织不同程度隆起，在动态下（转动前房角镜或加压）观察睫状体带可见范围增宽，或从看不见
5、变为能看见N 动态下观察见不到睫状体带，只能看到巩膜嵴,N 动态下观察看不到巩膜嵴及小梁后半部 NIV动态下观察，除Schwalbe线外，房角其他构造均看不到，有时甚至Schwalbe线也仅能部分看到,前房角分类法Scheie色素增生分级法,Scheie把前房角有无色素沉着，分为两型、又根据色素的多少分为四级 (1)无色素型:指前房角部无色素沉着，可见于各种年龄，以青年为多,(2)色素型:前房角有色素但极少量者为一级,小梁后半部呈实质性黑色或棕褐色，如黑色粘合质覆盖者为四级，介于二者之间者为二、三级。可记录为色I、及IV,前房角分类法Shaffer分类法,前房角镜的清洁和消毒,清洁 用冷水彻底
6、冲洗，以清除盐、粘液和碎屑 用棉球或用手指沾少许肥皂溶液柔和循环移动，除去接触镜表面油脂及粘稠物质，再用冷水冲洗，抹镜纸吸干，干燥储存在镜盒内灭菌消毒 浸于2%戊二醛溶液约10-20分钟，或1:10次氯酸钠溶液约10分钟，或1:6000升汞溶液，其后以冷水冲洗，揩干保存在镜盒内 置于专门设计来保持接触镜与消毒溶液接触的特殊容器内 环氧乙烷气体灭菌剂消毒 绝对不能应用高压消毒和煮沸消毒。丙酮、酒精或过氧化氢类溶液将会损害接触镜,前房角镜检查禁忌证,眼球急性传染性或活动性炎症，伴有剧烈的眼痛及头痛者 严重角膜上皮水肿或脱落 低眼压合并视网膜或脉络膜活动性出血 抗青光眼术后低眼压、浅前房者 具有容易
7、破裂的巨大薄璧滤过泡者，或放置有某些类型人工前房引流植人管者，如需作前房角镜检查时最好采Zeiss型接触镜,虹膜周边锥状前粘连,房角从左到右逐渐变窄,原发闭角型青光眼,静态下,动态下,眼球顿挫伤继发青光眼,虹膜根部离断，巩膜突,小梁网损伤， Schlemm管闭塞,色素沉积,房角后退 睫状体带宽大,新生血管性青光眼,各种继发青光眼,色素性青光眼,ICE(PAS),假性剥脱综合征,UBM简介,UBM是20世纪90年代发展起来的一种无创伤性眼用超高频超声图像诊断系统。由于换能器频率高（50100兆赫），可以获得高分辨力图像（分辨为50m），与光学显微镜分辨水平相当,可以在非侵入条件下获得任意子午线的
8、眼前段结构的二维图像，不仅可以清晰显示眼内组织结构 ,还可以观察眼内结构的动态变化，突破了既往眼前段结构在活体状态下检查的限制，对眼病的诊断、发病机制的探讨具有较高的应用价值,UBM检查方法,水浴检查法是获得理想图像的最佳检查方法 检查前对受检眼施行表面麻醉（倍诺喜等） 患者保持仰卧位，眼睛注视天花板，将眼杯置于眼睑内，注入偶合剂（隐形眼镜护理液） 检查者坐在患者的头部侧方，一只手固定眼杯，另一只手控制探头 年幼的儿童或过于敏感而不能很好配合检查的患者，可于检查前给予适量镇静剂，如口服水合氯醛，肌肉注射非那根等，必要时可给予全身麻醉 如患者为角膜疾患，如角膜裂伤、角膜穿孔等必须行UBM检查时，
9、可先加角膜接触镜，然后再加眼杯进行检查,测量技术,测量方法参照PaVlin所设汁的方法 自巩膜突向上500Um确定一点，通过虹膜向睫状体作一垂直线，此两点间距离称小梁睫状体距离（TCPD)。此处的虹膜厚度为虹膜厚度(IT1)，此垂线自虹膜内表面至睫状体距离为虹膜睫状体距离(ICPD)。距离虹膜根部向瞳孔方向2mm处测得虹膜厚度2(IT2)，近瞳孔缘处测得虹膜厚度3 (T3)。自虹膜内表面至睫状突与悬韧带的接点作垂线，此距离为虹膜悬韧带距离（IZD）。虹膜内表面与晶体前表面的夹角为2，此点至瞳孔缘的距离为虹膜晶体接触面(ILCD)，巩膜外侧面与虹膜长轴的夹角为3，与睫状突的夹角为,4，巩膜厚度(
10、SD)的测量选择在巩膜突处，小梁与虹膜的夹角可用1表示,青光眼相关参数,反映房角开放程度的参数 房角开放距离500 (AOD500)、小梁虹 膜夹角 (1)与瞳孔阻滞力有关的参数 虹膜晶状体接触距离(ILCD)反映虹膜形态及位置的参数 虹膜膨隆程度 虹膜悬韧带距离(IZD)、虹膜晶状体夹角(2) 虹膜厚度 (IT) IT1、IT2、 IT3 虹膜根部附着位置 虹膜根部附着于巩膜突或睫状体前部或睫状体后部，进行记录有关睫状体的参数 睫状体厚度、睫状突厚度、睫状突长度、睫 状体晶状体距离,UBM下前房角表现,中央前房（深度2.73-2.97mm）,前房角,巩膜突,应用UBM探讨原发性闭青的发病机制
11、,原发性闭角型青光眼的发病机制与眼的解剖因素有关（角膜直径小、前房浅、晶状体位置前移等） 应用 UBM检测原发性闭角型青光眼的活体眼前节结构 ,证明在原发性闭角型青光眼的后房亦存在,*小粱与睫状体距离缩短 *巩膜与睫状体夹角值变小 *虹膜与晶状体间接触距离长的解剖特点 结合眼前房的特点构成了闭角型青光眼发病的基础,UBM在青光眼早期诊断中的应用,UBM暗室试验 先在明室内自然光线下测量眼压及UBM检查，然后在暗室做传统的暗室试验，然后在暗红光下测眼压及UBM，了解房角关闭情况 暗室前后眼压变化与UBM下前房角关闭情况两者结合进行判断，具有较高的敏感性和特异性，为闭角型青光眼的早期筛查、早期诊断
12、提供了更有效的方法,UBM在青光眼治疗中的作用,根据UBM不同表现拟订治疗方案：激光or手术手术前后中的应用*激光虹膜切除术及激光虹膜成形术 虹膜膨隆*评价青光眼滤过手术的效果 内口、滤过泡*非穿透性小梁手术的观察 滤过泡*房水引流装置的观察*抗青光眼术后睫状体脱离,激光虹膜切除术前后,术前,术后,小梁切除术前后,内口可以被清楚的观察到,并可见一向巩膜内延伸的隧道样暗区，滤过泡呈海绵状的组织结构，可以观察到滤过腔,非穿透性小梁手术前后,术前,术后(滤过小房),房水引流装置的观察,抗青光眼术后睫状体脱离,术前,术后睫状体脱离,UBM与恶性青光眼,有助于继发性瞳孔阻滞性青光眼和恶性青光眼的鉴别诊断
13、 探讨恶性青光眼的发病机制 恶性青光眼，因其阻滞的部位在睫状环 ,逆流的房水聚集在玻璃体中，容积增大的玻璃体推挤整个虹膜晶状体隔前移 ,致使从根部到瞳孔缘的虹膜完全与晶状体表面相贴，后房消失,恶性青光眼,先天性青光眼,正常婴儿,巩膜突位于虹膜根部附着处,巩膜突位于房角顶点外侧,各类继发性青光眼,房角后退,虹膜囊肿,前房积血,前房角异物,色素性青光眼,重水残留,粘连角膜白班,UBM与前房角镜的比较（1）,房角镜检查利用裂隙灯光源照明同时房角镜直接压迫眼球，因此由于光线和机械性干扰，影响虹膜及房角形态的观察，特别是在窄角情况下观察不到房角深处及房角顶点 而UBM采用的是高频超声波和水浴方法，对眼球
14、没有光线及机械性干扰，并且这种高频超声波可以穿透眼部不透明组织，在窄角情况下亦能清楚地确定巩膜突位置及房角入口夹角的宽度，测量结果能真正代表自然状态下的房角宽度,UBM与前房角镜的比较（2）,房角镜检查仅能观察到虹膜前表面的形态，而UBM可观察到虹膜前后表面的形态 房角镜检查对虹膜根部附着位置在窄角情况下很难明确，而UBM检查可明确观察到 房角镜检查对睫状体情况及后房情况是盲区，而UBM检查清楚可见 房角镜检查是半定量、定性的检查结果，而UBM可以进行精确地定量测量 房角镜下可发现房角色素沉着、房角新生血管、出血等变化，而UBM不能观察到由此可见，UBM对前房角的检查优于房角镜，但不能取代房角镜，两者应互为补充,两种房角检查方法的优、缺点比较,
