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1、常见症状,消化内科,黄疸、水肿、意识障碍,黄 疸,黄疸（jaundice）,血清中的胆红素升高导致皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征,黄疸,黄疸,1.717.1mol/L 正常17.134.2mol/L 隐形黄疸34.2mol/L 黄疸可见,病因学分类,溶血性黄疸 浅柠檬黄肝细胞性黄疸 浅黄到深黄胆汁淤积性黄疸 暗黄或黄绿色先天性非溶血性黄疸,胆红素性质分类,以非结合胆红素(UCB)增高为主以结合胆红素(CB)增高为主,小结,血红蛋白 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆素/粪胆素 胆红素的肝肠循环 （肝）结合胆红素 （肠）尿胆原 血清总胆红素=UCB（80%）+CB(20%) UCB 不溶于水，不从尿
2、液排出CB 溶于水，可从尿液排出,溶血性黄疸,病因 先天性溶血 海洋性溶血 后天性获得性溶血 不同血型输血后的溶血 红细胞破坏增多 血中非结合血红素增多,溶血性黄疸,临床表现 浅柠檬色 无皮肤瘙痒 原发病的表现 急性溶血 发热、头痛、腰痛、血红蛋白尿、肾功能衰竭 慢性溶血 贫血 、脾大,溶血性黄疸,实验室检查 总胆红素升高，以非结合胆红素升高为主 肠、尿中的尿胆原增多 粪胆原增多 尿隐血试验阳性 网织红细胞增多 骨髓红细胞系增生旺盛,肝细胞性黄疸,病因 各种使肝细胞广泛损害的疾病 病毒性肝炎、肝硬化、败血症等 胆红素的摄取、结合与排泄障碍 非结合胆红素与结合胆红素均增多,肝细胞性黄疸,临床表现
3、 浅黄至深黄色轻度皮肤瘙痒肝脏原发病的症状 纳差、乏力,肝细胞性黄疸,实验室检查 总胆红素升高，UCB与CB均升高，CB更明显 肠、尿中的尿胆原增多 粪胆原增多 尿CB定性试验阳性 不同程度的肝功能受损,胆汁淤积性黄疸,肝内阻塞性胆汁淤积 泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 肝内胆汁淤积 药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化 肝外性胆汁淤积 胆总管结石、狭窄、肿瘤等,肝内性,胆汁淤积性黄疸,发病机制 小胆管与毛细胆管破裂，胆红素反流入血 胆汁分泌障碍 毛细胆管通透性增加 胆盐沉淀、胆栓形成 胆汁浓缩、流量减少以结合性胆红素增多为主,胆汁淤积性黄疸,临床表现 暗黄色，甚至呈黄绿色 皮肤瘙痒 尿色深 心动过
4、缓 白陶土粪便 原发病症状,胆汁淤积性黄疸,实验室检查 总胆红素升高，CB为主 肠尿胆原减少 粪胆原减少 尿中尿胆原增多 尿CB定性试验阳性 血碱性磷酸酶与总胆固醇增高,先天性非溶血性黄疸,肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有障碍或肝细胞内酶缺乏所致 少见、家族遗传性 Gliber综合症、Rotor综合症等 可根据生化及尿常规进行初步分类 根据临床表现及辅助检查确定病因及性质,伴随症状,发热 上腹剧烈疼痛 肝大 胆囊肿大 脾大 腹腔积液,问诊要点,确定是否黄疸起病、持续时间与波动情况、起病急或缓、药物服用史、肝病史等黄疸对全身状况的影响,水 肿,水肿（edema）,指人体组织间隙有过多的液体积聚
5、使组织肿胀,分类,全身性水肿局部性水肿发生于体腔内是称为积液,发生机制,钠、水潴留 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴液或静脉回流受阻 肾小球滤过率下降 肾小管重吸收增多,血管内外体液交换失衡,机体内外体液交换失衡,全身性水肿,心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他,心源性水肿,最常见病因 右心衰竭 机制 心输出量减少 肾滤过率下降、 醛固酮分泌增多、钠水潴留 抗利尿激素分泌增多、心房利钠肽减少 RAS系统激活 肾小管重吸收增多 回流障碍，毛细血管滤过压增高,心源性水肿,临床表现 踝部水肿 全身水肿 首先出现于身体下垂部位 对称性、凹陷性 颜面部
6、一般不出现水肿 常伴有右心衰竭的其他症状,肾源性水肿,见于各种类型的肾炎和肾病 机制 胶体渗透压下降 肾滤过率下降 抗利尿激素分泌增多、心房利钠肽减少 钠水潴留,肾源性水肿,临床表现 早期的晨起眼睑和颜面水肿 后发展为全身水肿 常伴有血压升高、尿常规异常、肾功能异常,肝源性水肿,常见于肝硬化失代偿 机制 门静脉压力升高 低蛋白血症 淋巴液回流障碍 醛固酮灭活减少 突出表现为腹腔积液，也可出现踝部水肿 头、面部及上肢多无水肿,营养不良性水肿,低蛋白血症或维生素B1缺乏 慢性消耗性疾病、重度烧伤、蛋白丢失性胃肠病 水肿发生前常有消瘦、体重减轻 始于足部 皮下脂肪减少，加重液体的潴留,其他,黏液性水
7、肿 非凹陷性 经前期紧张综合征 药物性水肿 激素 特发性水肿 妊娠中毒症、某些结缔组织病和内分泌疾病,局部性水肿,局部静脉回流受阻 上腔静脉阻塞综合征、静脉血栓形成等 淋巴回流受阻 丝虫病引起的象皮肿 血管神经性水肿 与变态反应相关 局部炎症、烧伤、冻伤,伴随症状,黄疸、腹腔积液、肝大 蛋白尿 呼吸困难 消瘦或体重减轻 手足麻木、四肢运动障碍 与月经、妊娠相关,问诊要点,类型 诱因 与饮食、药物、月经及妊娠的关系 有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病史及其相关症状,意识障碍,意识,基本解释是人脑的机能，是客观存在的主观映像即思考并知觉我们自己的存在神经科定义指人对周围环境以及自身状态的感知能力,
8、组成意识的两个部分,对外界环境的认知功能，即定向力，对时间、地点、人物的认知对自身的认知功能，即自知力，对自己姓名、性别、年龄、职业等的确认,维持意识清楚的两个基本条件,脑干上行网状激活系统（输入系统）正常工作维持觉醒状态。指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能。 大脑皮质（CPU）正常工作产生意识内容，指人们的知觉、思维、情绪记忆、意志活动等心理过程，还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力。属大脑皮质的功能。,意识障碍 （disturbance of consciousness）,指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力
9、出现障碍。,病因,重症急性感染 败血症、颅内感染等 颅脑非感染性疾病 颅脑外伤、脑血管意外 内分泌及代谢疾病 肝性脑病、甲亢危象 心血管疾病 重度休克、心律失常 水、电解质紊乱 低钠血症、低氯性碱中毒 外源性中毒 安眠药、有机磷中毒 物理性及缺氧性损害 高温中暑,发病机制,网状结构功能损害 脑功能减退脑组织缺氧、缺血、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等引起脑细胞代谢紊乱,临床表现,嗜睡（somnolence） 意识模糊（confusion） 昏睡（stupor） 昏迷（coma） 谵妄（delirium）,嗜睡,最轻的意识障碍 病理性倦睡 陷入持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应 当刺激
10、去除后很快又入睡,意识模糊,较嗜睡为深 能保持简单的精神活动 对时间、地点、任务的定向能力发生障碍,昏睡,接近于人事不省 熟睡状态，不易唤醒 强刺激可被唤醒，很快又再入睡 醒时答话含糊或答非所问,昏迷,严重的意识障碍 表现为意识持续的中断或完全丧失 程度 轻度 中度 重度,轻度昏迷,意识大部分丧失 无自主运动，对声、光刺激无反应 对疼痛刺激可初选痛苦表情或肢体退缩的防御反应 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在,中度昏迷,对周围事物及各种刺激无反应 对剧烈刺激可出现防御反射 角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动,深度昏迷,全身肌肉松弛 对各种刺激均无反应 深、浅反射全部消失,谵妄,一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱 见于急性感染的发热期、中毒、代谢障碍、中枢神经疾病,伴随症状,发热 呼吸障碍 瞳孔散大 瞳孔缩小 心动过缓 高血压 低血压 皮肤黏膜改变 脑膜刺激征,问诊要点,起病时间、发病前后的情况、诱因、病程、程度 有无伴随症状 有无急性感染性休克、既往病史、服药史、中毒史等,谢谢,
