抗心律失常ppt课件

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1、抗心律失常药Antiarrhythmic Drugs,心律失常的定义 心动节律和频率的异常,心脏泵血功能发生障碍,影响全身器官的供血, 某些心律失常可危及生命.,心律失常,缓慢型（阿托品、异丙肾上腺素） 快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等，主要用本章所述及的药物治疗 ）,Cardiac electrical activity,心肌细胞分类,1、工作细胞：心房肌和心室肌兴奋性、传导性、收缩性 2、自律细胞：窦房结细胞、房室结细胞浦肯野细胞兴奋性、传导性、自律性,一、正常心肌电生理 1.心肌细胞膜电位静息电位 - 90mv(心室肌、普肯野

2、)动作电位 0相（快速除极）Na+内流（Ca2+）1相（快速复极期）K+ 短暂外流2相（缓慢复极期）-Ca2+和Na+（少量）内流、K+外流3相（快速复极末期）K+外流 4相（静息期）,非自律细胞静息电位,自律细胞最大舒张电位（MDP） 4相坡度,心肌细胞动作电位 ( AP),阳离子内流去极 阳离子外流复极,去极,0,+30,mv,静息电位-90,-70,一、正常心肌电生理,自律细胞的自律性,自律细胞4相不稳定自动缓慢去极化。,自律细胞4相复极完毕所达到的最大膜电位：最大舒张期电位（MDP）,心肌动作电位及离子转运,动作电位时程（action potential duration, APD）：

3、 03相,主要受K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间,4相：Na+-K+ ATPase,4相,0相：,大量Na+内流,0,+30,2相： Ik K+外流，Ca+、 Na+内流,3相： k 大量K+外流,mv,-90,1相：Ito K+短暂外流,-70,APD,0相：,大量Na+内流,0,+30,mv,-90,-70,2、快、慢反应电活动 按照0 相除极速度、幅度和传导速度分类,一、正常心肌电生理,快反应细胞 慢反应细胞 心房肌、心室肌、蒲氏纤维 窦房结、房室结、病变心肌,膜电位 大（-80 -95 mV） 小（ -50 -70 mV）0相 快Na+内流为主 慢Ca+内流去极快 去极慢传导 快

4、 (0.44.0 m/s) 慢 (0.020.05 m/s)4相 Na+内流 Ca+内流 K+外流 K+外流 ,QRS： 0相J点： 1相S-T段： 2相T波： 3相T波下一个兴奋开始：4相Q-T间期：APD,3.膜反应性和传导速度膜反应性：不同的膜电位受到刺激后所诱发的0期上升最大速度Vmax水平之间的关系，反映传导速度。,膜电位与传导速度的关系 膜反应 膜电位 0相Vmax AP振幅 传导V高 大 快 大 快低 小 慢 小 慢,药物降低膜反应性减慢传导速度,V/s,膜反应曲线,300,-100,-65,-50mV,正常,600,-80,一、正常心肌电生理,4.自律性： 4相自动除极速度 窦

5、房结：Ca2+内流 浦氏纤维：Na+内流 5.动作电位时程（APD） 指0相至3相的时程,一、正常心肌电生理,绝对不应期ARP： 0相 -55mv，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。 有效不应期ERP： 0相 -60mv,膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。 相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。,6.不应期与兴奋性,1,2,3,0,ARP,ERP,RRP,APD,0,20,-20,-40,-60,-80,-100,一、正常心肌电生理,0相 Na+内流 0相去极速率 传导 2相

6、Ca2+内流 心肌收缩力 3相 K+外流 复极减慢 APD ERP MDP 4相 Na+内流 4相坡度（斜率） 自律性 4相 Ca2+内流 4相 K+外流,各时相离子（K+、Na+、Ca+ ）的变化与心肌的自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（ERP）及动作电位时程（APD）的关系：,心律失常的分类,窦性心律失常异位心律,按电生理学机制分类,冲动形成障碍冲动传导障碍,自律性异常后除极和触发活动,单纯性传导障碍 折返激动,1、冲动形成障碍 （1）自律性增高 自律细胞4相自动除极速度加快 阈电位下移 最大舒张电位（静息电位）变小心肌梗死、缺血缺氧、低钾、高钙、强心苷中毒时，心肌膜电位减小至-60

7、mV,心律失常发生机制,（2）后除极和触发活动,后除极：是在一个动作电位中继0相除极后发生的除极；频率快、振幅小、不稳定 触发活动：由后除极引发的异常冲动发放,心律失常发生机制,早后除极(EAD),迟后除极(DAD),早后除极(EAD) 发生在2、3相中 Ca2+内流增多引起 迟后除极(DAD) 发生在完全复极之后的4相中，细胞内钙过多诱发Na+短暂内流引起,2、冲动传导异常 （1）单纯性传导障碍 传导减慢 传导阻滞 单向传导阻滞 （2）折返激动： 冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象,心律失常发生机制,单次折返引起期前收缩；连续折返引起 阵发性心动过速、扑动、颤动,1、 降低自律性 4相

8、Na+内流 Ca+内流 K+外流 3相 K+外流而MDP 上移阈电位（阻Na+通道）,3、消除折返 （一）改变传导性：,加快传导而消除单向阻滞：0相Na+的内流，膜反应性,减慢传导而使单向阻滞变成双向阻滞,Lidocaine，Phenytoin sodium,2、减少后去极与触发活动,抗心律失常药物的作用机理,4相坡度变平,0相Na+的内流，膜反应性 Quinidine,1）延长ERP及APD（但延长ERP更显著） APD 3相K+的外流 复极减慢 ERP 2）缩短ERP及APD（但缩短APD更显著） APD 3相K+的外流 复极加快 ERP 但APD ERP所以相对延长ERP 3）或使ERP

9、的长短趋向均一,（二）延长ERP及改变APD：,抗心律失常药物的作用机理,抗心律失常药分类,、Na+通道阻滞药：根据阻滞钠通道情况又分 -IA奎尼丁 -IB利多卡因 -IC普罗帕酮,（一）A类药物 中度抑制Na、轻度抑制K通道，高浓度阻滞Ca通道,奎尼丁（quinidine）茜草科植物金鸡纳树皮中的一种生物碱,【体内过程】吸收：生物利用度70%80%分布：心肌 血浆1020倍血浆蛋白结合率：80%代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）排泄：肾原型10%25%t1/2 ：6 h 、心衰，肝肾疾病延长,A类奎尼丁,【药理作用】降低细胞膜对Na+、K+的通透性 1、降低自律性治疗量抑制Na+内流，降低4相

10、除极速度 降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结影响小但对病窦综合征患者，可明显抑制窦房结自律性。,A类奎尼丁,【药理作用】 2、减慢传导速度降低0相Na+内流 0相上升速度、幅度 降低心房、心室、浦肯野纤维的0相上升最大速率和膜反应性，减慢传导 3、延长ERP 阻滞K+通道，减少K+外流延长复极过程，其中延长ERP较APD更为显著 4、阻断受体和M受体静注引起低血压和心动过速,A类奎尼丁,【临床应用】广谱抗心律失常药，主要用于房颤、房扑的复律的药物。虽然目前对房颤和房扑的治疗多采用电转律法，但奎尼丁仍有应用价值，用于电转律后的窦律的维持。,A类奎尼丁,A类奎尼丁,【不良反应】 1.严重的心脏毒

11、性：传导阻滞心动过缓或室性早博；复极过长多形性(尖端扭转型)室性心动过速甚至奎尼丁晕厥 2.胃肠道反应 3.金鸡纳反应 4.过敏反应,【药物相互作用】 1、苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）加速奎尼丁代谢 2、地高辛合用（降低地高辛清除率） 3、普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（药酶抑制） 4、双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）,A类奎尼丁,【禁忌症】病态窦房结综合症、各种传导阻滞和Q-T间期延长、严重肝病、血小板减少症、强心苷中毒,A类奎尼丁,【体内过程】 1、本品不口服： 首关消除（1/3入循环） 胃刺激（恶心、呕吐） 2、70%血浆蛋白结合 3、静注：作用时间短（20min），

12、常滴注 4、肝代谢（全部）严重肝功能不良慎用,B类利多卡因（lidocaine）（轻度抑制Na通道，促K外流）,【药理作用】 1、降低自律性抑制Na+内流，选择性作用于浦肯野纤维，消除异位节律 2、相对延长ERP缩短APD较ERP显著，ERP/APD比值增大消除折返,B类利多卡因（lidocaine）,【药理作用】 3、改变传导性 （复杂） 治疗量对心室传导无影响，但细胞外高K+及酸性环境（心肌缺血）时抑制Na+内流，减慢浦肯野纤维传导 细胞外K+低时（强心苷中毒）促K+外流致已轻度除极的纤维膜电位加大加快或恢复正常传导消除折返,B类利多卡因（lidocaine）,【临床应用】 主要用于防治各

13、种室性快速性心律失常。如：室性早搏，室性心动过速，心室纤颤。 是治疗急性心梗引起的室性心律失常的首选用药。,B类利多卡因（lidocaine）,【药理作用】同利多卡因，轻度抑制Na+内流，促K+外流 1、降低自律性降低浦肯野纤维的自律性最大舒张期电位 2、相对延长ERP 3、传导： 细胞外低K+时，低浓度加快传导（对抗强心苷中毒传导阻滞）细胞血K+正常时，高浓度减慢传导（对抗心肌缺血）,B类苯妥英钠,【临床应用】 、室性心律失常 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常 强心苷中毒心律失常首选（竞争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导） 2、其它：抗癫痫、治疗外周神经痛,B类苯妥英钠,普罗帕酮(propafenone/心律平) 【药理作用】 1、 阻滞a+通道（1）减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维） （2）降低自律性（浦肯野纤维） （3）延长ERP（亦阻K+通道） 、 阻断受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心动过缓和负性肌力作用,IC类药明显阻滞钠通道,（严重阻滞Na通道，对传导抑制最明显，轻度阻滞K通道）,抗心律失常作用谱类似于奎尼丁，适用于室上性及室性期前收缩、心动过速及预激综合征伴发心动过速或心房纤颤者。本类药安全范围窄，有较明显的致心律失常作用，增高病死率，应予注意。,