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1、动脉血气分析的 临床应用进展,一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,(一)判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下： 1.型呼吸衰竭 PaO28 kPa PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO28 kPa PaCO26.67 kPa,3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况 (1)若PaCO26.67 kPa，PaO28 kPa 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO26.67 kPa，PaO2 8 kPa 可计算氧合指数，其公式为： 氧合指数=PaO2/FiO2300
2、 mmHg 提示：呼吸衰竭,举例:鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭,(二)判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。 由于预计代偿公式、阴离子间隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders) 常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱),
3、2.混合型酸碱失衡 (Mixed Acid Base Disorders) (1)传统认为有四型 呼酸并代酸 呼酸并代碱 呼碱并代酸 呼碱并代碱,(2)新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸) 代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸 三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,二、阴离子隙的临床应用 阴离子隙(AG)是70年代应用于酸碱失衡领域的。AG=Na+-(HCO3-Cl-)计算所得。其真实含义反映了未测定阳离子(uC)和未测定阴离子(uA)之差。 AG升高的最常见原因
4、是体内存在过多的UA, 即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，称之为高AG代谢性酸中毒（代酸）。,临床上重要意义就是AG升高代表了高AG代酸。AG在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型酸碱失衡： 高AG代酸 代谢性碱中毒(代碱)并高AG代酸 混合性代酸 呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸 呼吸性碱中毒(呼碱)并高AG代酸 三重酸碱失衡(TABD),AG在临床上实际应用时，必须注意以下四点： (1)计算AG时强调同步测定动脉血气 和血电解质。 (2)排除实验误差引起的假性AG升高： 因为AG是根据Na+、Cl-、HCO3-三
5、 项参数计算所得，因此此三项参 数中任何一项参数的测定误差均 可引起AG假性升高。,(3)结合临床综合判断 (4)AG 升高的标准： 国内外文献报道，AG 正常范围为 816 mmolL，凡是AG16 mmolL，应考虑高AG代酸存在。根据我们的临床经验，只要AG16 mmolL，结合临床，可以判断为高AG代酸，特别是动态监测所得的AG意义更大。,三、潜在HCO3-的临床应用 潜在HCO3-(Potential bicarbonate)是80年代提出的新概念 是指排除并存高AG代酸对 HCO3-掩盖作用之后的HCO3- 用公式表示为: 潜在HCO3-实测HCO3-AG 其意义可揭示代碱高AG代
6、酸和 三重酸碱失衡中的代碱存在,要理解上述意义，必须牢记： 高Cl-性代酸 HCO3-Cl-，AG不变。 高AG代酸 HCO3-AG，Cl-不变。 代碱和呼酸时 HCO3-代偿升高，符合： HCO3-Cl-，AG不变。 呼碱时 HCO3-代偿下降，符合： HCO3-Cl-，AG不变。,根据上述代偿规律，呼酸型TABD时，呼酸引起的HCO3-代偿升高，符合： HCO3-Cl-； 高AG代酸：HCO3-AG； 代碱： HCO3-Cl-。 三者混合必符合:HCO3-=Cl-AG 即HCO3-变化反映了: 呼酸引起的代偿性HCO3- 代碱的原发HCO3- 高AG代酸的原发HCO3- 由此可见，实测HC
7、O3-包括了高AG代酸时引起的HCO3-下降。,为了正确反映高AG代酸时等量HCO3-下降，提出了潜在HCO3-此概念，假如机体没有高AG代酸时，体内应有HCO3-值，即潜在HCO3-实测HCO3-AG。 因此在判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时应该用潜在HCO3-与预计HCO3-值相比，不应用实测HCO3-。潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中的代碱存在。,举例:某病人的动脉血气及血电解质: pH 7.40，PCO2 40 mmHg(5.33 kPa)、HCO3- 24 mmol/L、K+ 3.8 mmol/L、 Na+ 140 mmolL、Cl- 90 mmolL。
8、分析:AG=140-(2490)=140-114 =2616 mmolL，示高AG代酸 AG261610 mmolL 潜在HCO3-=实测HCO3-AG =2410=3427mmol/L，示代碱 结论：代碱并高AG代酸。若不计算潜在HCO3-及AG，必误认为无酸碱失衡。,四、酸碱失衡预计代偿公式的 临床应用 70年代开始酸碱失衡预计代偿公式应用于酸碱失衡领域,使酸碱失衡判断由定性进入定量判断。 判断方法简便、精确、临床实用价值大。,在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限。 代谢性酸碱失衡主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。 呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿
9、，因肾脏最大代偿能力发挥需35天，因此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时间小于3天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼碱。急慢性呼酸或呼碱之间代偿程度差异极大，慢性呼吸性酸碱失衡代偿程度大于急性呼吸性酸碱失衡。其中慢性呼碱代偿程度最大。,在临床上，对于酸碱失衡判断时必须考虑到代偿极限。 所谓代偿极限，即为机体发挥最大代偿能力所能达到的代偿值。各型酸碱失衡预计代偿公式均有代偿极限。若超过此极限，不管pH正常与否均应判断为混合性酸碱失衡。,举例：pH 7.38 PCO2 80 mmHg(10.67kPa) HCO3-46 mmol/L 判断：PCO2 8040 mmHg HCO3- 4624 mmolL pH
10、 7.387.40 示原发失衡为呼酸，因慢性呼酸偿极限为HCO3-45 mmolL， 实测HCO3-4645mmol/L，示代碱 结论：呼酸并代碱,正确使用预计代偿公式的步骤：必须首先通过pH、PCO2、HCO3- 三个参数，并结合临床确定原 发失衡 根据原发失衡选用公式 将公式计算所得结果与实测 HCO3-或PCO2相比作出判断,例1：pH 7.32、PCO2 60 mmHg（8 kPa）、 HCO3- 30 mmolL 分析： PCO2 6040 mmHg HCO3- 3024 pH 7.327.40 判断原发失衡为呼酸 选用呼酸预计代偿公式 HCO3-0.35PCO25.580.35 （
11、6040）5.5875.58 预计HCO3-正常HCO3-HCO3-24 75.58315.5825.4236.58 实测HCO3- 30 mmolL落在此范围内 结论：呼酸,例2:pH7.47、HCO3-14mmol/L、PCO220 mmHg 分析： PCO2 2040mmHg、HCO3-1424mmol/L pH 7.477.40 判断原发失衡为呼碱 选用呼碱预计代偿公式 HCO3-=0.49PCO21.72 =0.49(20-40)1.72=-9.81.72 预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3- =24-9.81.72=14.21.72 =15.9212.48 实测HCO3- 1
12、4 mmol/L落在此范围内 结论：呼碱,例3：pH 7.34、HCO3- 15 mmol/L、 PCO2 28.5 mmHg（3.80 kPa） 分析： PCO2 28.540mmHg、HCO3-1524mmol/L pH 7.347.40 判断原发失衡为代酸 选用代酸预计代偿公式 PCO2=1.5HCO3-82=1.51582 =22.582=30.52=28.532.5 mmHg 实测PCO2 28.5 mmHg落在此范围内 结论：代酸,例4：pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、 PCO2 48 mmHg（6.47 kPa） 分析： HCO3-24 mmolL、PCO2 484
13、0 mmHg、 pH 7.457.40 判断原发失衡为代碱 选用代碱预计代偿公式 PCO2=0.9HCO3-5 =0.9(3224)5=7.25 预计PCO2=正常PCO2PCO2=407.25 =47.25=52.242.2 mmHg 实测PCO2 48 mmHg落在此范围内 结论：代碱,五、常用的考核酸碱失衡的指标 1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。 正常值： 动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,2.PCO2 血浆中
14、物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值: 动脉血3545mmHg(4.676 kPa) 平均值40 mmHg（5.33 kPa） 静脉血较动脉血高57mmHg(0.670.93 kPa) PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PCO245mmHg(6kPa)时,为呼酸 代碱的呼吸代偿 PCO235mmHg(4.67kPa)时,为呼碱 代酸的呼吸代偿,3.HCO3- 即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,
