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1、高 山 北京协和医院神经内科,降压治疗, 对认知功能有益还是有害?,高血压,认知功能,降压治疗, 对认知功能有害?,降压治疗, 对认知功能有益?,高血压、脑动脉自动调节和认知功能,高血压,高血压,自动调节功能,损害?,2010年,高血压和脑血管反应性:一项连续动脉自旋标记(CASL)灌注MRI研究,入组标准: 年龄50岁,且能够完成ABMR和MRI检查; 发生过卒中的病人允许入组,条件:急性梗死后6个月,梗死灶MCA的1/3,MRS4分。脑梗死后平均6.1年; 允许正在服用降压药的病人入组。,排除标准: 糖尿病; 痴呆或AD; 冠心病; 充血性心力衰竭; -,最终入组:62人(40例HT,22
2、例无HT),3T MRI测量脑白质高信号(),动脉自选标记(CASL)灌注MRI方法判断脑血管反应性,三种状态下: 正常呼吸 吸入5%CO2混合气体(高碳酸血症) 高通气(低碳酸血症),计算全脑和各不同脑区的脑血管反应性,基线CBF,高碳酸血症 CBF,低碳酸血症 CBF,计算脑容量,计算白质高信号,无高血压无卒中病人与无卒中高血压病人比较,基线时CBF无差别,高碳酸血症时CBF更高,低碳酸血症时CBF更低。,已调整了年龄,性别,种族/民族,体重指数,卒中,抗高血压药,以及WMH/脑容积,与无高血压者比较,高血压患者: 1、整体脑血管反应性降低; 2、除小脑外,各脑区血管反应性均降低。,无高血
3、压者和高血压者比较,整体和局部脑血管反应性,与年龄无关 与卒中无关 与WMH无关 与脑容积无关,高血压,认知功能,Mauro Silvestrini. Stroke. 2006,Vicenzini E, Eur Neurol. 2007,高血压,自动调节功能,可能损害,可能损害,降压治疗: 改善或不影响,Priard D, Cerebrovasc Dis. 2012,Zhang R et al. Hypertension. 2007,降压治疗: 改善自动调节 改善认知?,期待未来研究,降压没有有害证据,?,降压治疗?,高血压、脑动脉自动调节和认知功能,高血压,认知功能,高血压,脑白质损害,导致
4、?,损害?,精神运动迟缓、 注意力缺失、 执行功能障碍,Veldink JH,Neurology.1998; Schmidt R,Lancet 2003; Sachdev P,Neurology.2007; Firbank MJ,J Neurol.2007; van Dijk EJ,Stroke.2008; Gottesman RF,Stroke.2010; Debette S,Neurology.2011; Godin O,Circulation.2011; Gouw AA,Stroke.2008; White WB,Circulation.2011;,队列研究-证实,不应作为痴呆的标志,G
5、unning-Dixon FM,Neuropsychology 2000; Ferro JM,J Neurol Sci 2002; Jokinen H,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; Prins ND,Arch Neurol 2004; Jokinen H,Cerebrovasc Dis 2009; Schmidt R,Stroke 2007;,队列研究-证实,高血压、脑白质损害和认知功能,导致或加重,损害,高血压,认知功能,高血压,脑白质损害,导致或加重,损害,降压治疗?,脑白质损害,+,高血压、脑白质损害和认知功能,2013年,高血压与人群中脑白质病
6、变的进展,一项基于人群的队列研究,来自鹿特丹数据库,年龄55岁,研究方案,间隔5.3年,间隔3.5年,结果1:,收缩压、舒张压都与白质病变的进展有关,(调整了年龄、性别、颅内容积和心血管危险因素后),Verhaaren BF, Hypertension. 2013,结果2:降压治疗和白质病变的进展,基线,基线,基线,基线,白质病变进展,HT 未治疗未控制,HT 治疗未控制,HT 治疗已控制,持续正常血压者,高血压未治疗未得到控制者,白质病变进展最严重,高血压,认知功能,高血压,脑白质损害,导致,损害,脑白质损害,+,降压治疗: 延缓进展,降压治疗: 延缓白质损害 改善认知?,期待未来研究,降压
7、没有有害证据,高血压、脑白质损害和认知功能,高血压,高血压,脑灌注,损害?,认知功能,损害?,高血压、脑灌注和认知功能,降压治疗对高血压病人脑灌注和认知功能的影响,Irina Yu. Hypertens Res Vol. 31, No. 4 (2008),病人组: 15例高血压病人(未治疗或治疗无效的病人,140-180/90-110mmHg) 对照组: 11例无高血压,无颈动脉和冠状动脉狭窄,无神经系统症状 排除: 冠脉和颈动脉狭窄病人 降压治疗24个星期 评价指标: SPECT研究脑灌注 认知功能测定,高血压病人各不同脑区的脑血流量,与正常组对照,高血压病人顶叶、额叶、颞叶和枕叶脑血流量均
8、显著下降。,高血压与认知功能,27例,HT,有白质病变,认知功能正常,3年后,21例认知功能保持正常,6例认知功能减退,Kitagawa K, et al. Hypertens Res. 2009,71岁男病人 基线MMSE 25分 发展为认知功能下降,82岁女病人 基线MMSE 26分 没有发展为认知功能下降,CBF 30.6ml/min/100g,CBF 47.1ml/min/100g,两个病例,发展为认知功能减退的6例各脑叶CBF均更低,3年后是否发展为认知功能减退患者基线时各脑叶CBF比较,高血压,高血压,脑灌注,可能损害,认知功能,可能损害,降压治疗?,高血压、脑灌注和认知功能,治疗
9、前后脑血流的变化,经降压治疗后,各脑区脑血流量均明显增加,Irina Yu. Hypertens Res Vol. 31, No. 4 (2008),治疗前后认知功能比较,治疗后认知功能明显改善,Irina Yu. Hypertens Res Vol. 31, No. 4 (2008),高血压,高血压,脑灌注,可能损害,认知功能,可能损害,降压治疗: 不降低,而是改善,高血压、脑灌注和认知功能,高血压,高血压,脑灌注,可能损害,认知功能,可能损害,降压治疗?,脑白质损害,+,高血压、脑灌注和认知功能,有脑白质病变患者,降压治疗前后脑血流量比较,Kimura Y et al. Hypertens
10、 Res 2008. Kimura Y et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2010,降压治疗前后脑血流量没有明显变化,高血压,高血压,脑灌注,可能损害,认知功能,可能损害,脑白质损害,+,降压治疗: 不降低,降压治疗: 改善灌注 改善认知?,期待未来研究,降压没有有害证据,高血压、脑灌注和认知功能,高血压,高血压,皮层萎缩,导致?,认知功能,损害,主要原因,Raz N,Cereb Cortex.2005; Chen X,WenW,Psychiatry Res. 2006; Taki Y,Neurobiol Aging. 2004; Strassburger TL,
11、Stroke. 1997;,除了影响到对年龄敏感的前额叶皮层、海马、颞叶皮层和顶下小叶之外,还会影响辅助运动区、楔叶、丘脑和内嗅皮质,高血压、皮层萎缩和认知功能,高血压,高血压,皮层萎缩,导致,认知功能,损害,主要原因,降压治疗?,期待未来研究,降压治疗?,期待未来研究,降压没有有害证据,高血压、皮层萎缩和认知功能,脑白质损害,脑灌注损害,皮层萎缩,自动调节功能,高血压、脑/脑血管损害和认知功能,认知功能,高血压,证据比较多,证据也不少,降压后改善? 证据不多,但没有反证据,降压后改善? 基本没证据,但没有反证据,小结,其他,现在我们抛开这个说不清楚的机制“黑箱”再来看看,认知功能,高血压,?
12、,Launer LJ,JAMA.1995; Elias MF,Am J Epidemiol.1993; Whitmer RA,Neurology. 2005; Qiu C,Lancet Neurol.2005; Launer LJ,Neurobiol Aging. 2000; Yamada M, J Am Geriatr Soc. 2003; Goldstein FC, J Am Geriatr Soc.2013; Reijmer YD,J Am Geriatr Soc. 2012; Launer LJ,Hypertension. 2010; Ronnemaa E, Dement Geriat
13、r Cogn Disord. 2011;,中年期HT-证据一致 长期随访研究,老年期HT-证据不一致 长期随访研究,Hebert LE,Neurology. 2004; Tervo S, Dement Geriatr Cogn Disord.2004; Glynn RJ,JAMA. 1999; Yasar S, PLoS One.2011; Kimm H, Arch Gerontol Geriatr. 2011; Ninomiya T, Hypertension. 2011; Oveisgharan S, Arch Neurol. 2010;,老老年HT-证据不一致 长期随访研究,Oveisg
14、haran S, Arch Neurol. 2010; Skoog I, Lancet. 1996; Molander L, Dement Geriatr Cogn Disord. 2010;,血压低 有害,平均83岁,访5年 HT损害执行功能,认知功能,高血压,中年有害,老年和老老年有争议,除老老年有争议之外,基本没有证据认为有益,降压治疗?,结论: 观察性研究发现抗高血压治疗对降低AD风险可能有些作用; 治疗时间越长,获益越明显; 对年轻患者的作用优于老年患者; 个别研究提示某类降压药物可能更有效,但证据仍非常有限。,抗高血压药物与痴呆风险关系的主要随访研究(2011年之前),文章中特别指
15、出: 还有很重要的一点是,没有一项研究发现降压治疗会增加痴呆风险。,把认知损害或痴呆作为终点事件纳入的主要RCT研究(2011年之前),其中: 两项研究结果提示降压治疗降低认知损害或痴呆风险, 四项研究结果提示降压治疗不降低认知损害或痴呆风险。,2011年,AHA/ASA:关于血管性因素作用于认知功能和痴呆的声明,降压治疗对降低卒中后痴呆有效 ( I级推荐,B级证据); 中青年患者,降压有可能预防老年期痴呆 (IIa级推荐,B级证据); 80岁降低血压是否能预防痴呆尚缺乏证据(IIb级推荐,B级证据),专家建议,Philip B. Stroke. 2011,是结论了吗?还远远不是,认知功能,高
16、血压,中年有害,老年和老老年有争议,除老老年有争议之外,基本没有证据认为有益,降压治疗是否能预防或延缓认知障碍?,四项进行中RCT(评估血管性因素的干预是否能预防或延迟痴呆):,Dariusz Gsecki. Curr Hypertens Rep (2013),PreDIVI、FIN-GER、MAPT和ESH-CHL-SHOT,脑白质损害,脑灌注损害,皮层萎缩,自动调节功能,认知功能,高血压,证据比较多,证据也不少,降压后改善? 证据不多,没有反证据,降压后改善? 基本没证据,没有反证据,总结,其他,降压治疗, 对认知功能有益?,降压治疗, 对认知功能无害 (老老年不知道),降压治疗, 对卒中预防有益,卒中,高血压病人应该给予降压治疗,