降压治疗对认知功能有益还是有害

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1、高 山 北京协和医院神经内科,降压治疗， 对认知功能有益还是有害？,高血压,认知功能,降压治疗， 对认知功能有害？,降压治疗， 对认知功能有益？,高血压、脑动脉自动调节和认知功能,高血压,高血压,自动调节功能,损害？,2010年,高血压和脑血管反应性：一项连续动脉自旋标记（CASL）灌注MRI研究,入组标准： 年龄50岁，且能够完成ABMR和MRI检查； 发生过卒中的病人允许入组，条件：急性梗死后6个月，梗死灶MCA的1/3，MRS4分。脑梗死后平均6.1年； 允许正在服用降压药的病人入组。,排除标准： 糖尿病； 痴呆或AD； 冠心病； 充血性心力衰竭； -,最终入组：62人（40例HT，22

2、例无HT）,3T MRI测量脑白质高信号（）,动脉自选标记（CASL）灌注MRI方法判断脑血管反应性,三种状态下： 正常呼吸 吸入5%CO2混合气体（高碳酸血症） 高通气（低碳酸血症）,计算全脑和各不同脑区的脑血管反应性,基线CBF,高碳酸血症 CBF,低碳酸血症 CBF,计算脑容量,计算白质高信号,无高血压无卒中病人与无卒中高血压病人比较，基线时CBF无差别，高碳酸血症时CBF更高，低碳酸血症时CBF更低。,已调整了年龄，性别，种族/民族，体重指数，卒中，抗高血压药，以及WMH/脑容积,与无高血压者比较，高血压患者： 1、整体脑血管反应性降低； 2、除小脑外，各脑区血管反应性均降低。,无高血

3、压者和高血压者比较，整体和局部脑血管反应性,与年龄无关 与卒中无关 与WMH无关 与脑容积无关,高血压,认知功能,Mauro Silvestrini. Stroke. 2006,Vicenzini E, Eur Neurol. 2007,高血压,自动调节功能,可能损害,可能损害,降压治疗： 改善或不影响,Priard D, Cerebrovasc Dis. 2012,Zhang R et al. Hypertension. 2007,降压治疗： 改善自动调节 改善认知？,期待未来研究,降压没有有害证据,？,降压治疗？,高血压、脑动脉自动调节和认知功能,高血压,认知功能,高血压,脑白质损害,导致

4、？,损害？,精神运动迟缓、 注意力缺失、 执行功能障碍,Veldink JH,Neurology.1998； Schmidt R,Lancet 2003； Sachdev P,Neurology.2007； Firbank MJ,J Neurol.2007； van Dijk EJ,Stroke.2008； Gottesman RF,Stroke.2010； Debette S,Neurology.2011； Godin O,Circulation.2011； Gouw AA,Stroke.2008； White WB,Circulation.2011；,队列研究-证实,不应作为痴呆的标志,G

5、unning-Dixon FM,Neuropsychology 2000; Ferro JM,J Neurol Sci 2002; Jokinen H,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; Prins ND,Arch Neurol 2004; Jokinen H,Cerebrovasc Dis 2009; Schmidt R,Stroke 2007;,队列研究-证实,高血压、脑白质损害和认知功能,导致或加重,损害,高血压,认知功能,高血压,脑白质损害,导致或加重,损害,降压治疗？,脑白质损害,+,高血压、脑白质损害和认知功能,2013年,高血压与人群中脑白质病

6、变的进展,一项基于人群的队列研究,来自鹿特丹数据库,年龄55岁,研究方案,间隔5.3年,间隔3.5年,结果1：,收缩压、舒张压都与白质病变的进展有关,（调整了年龄、性别、颅内容积和心血管危险因素后）,Verhaaren BF, Hypertension. 2013,结果2：降压治疗和白质病变的进展,基线,基线,基线,基线,白质病变进展,HT 未治疗未控制,HT 治疗未控制,HT 治疗已控制,持续正常血压者,高血压未治疗未得到控制者，白质病变进展最严重,高血压,认知功能,高血压,脑白质损害,导致,损害,脑白质损害,+,降压治疗： 延缓进展,降压治疗： 延缓白质损害 改善认知？,期待未来研究,降压

7、没有有害证据,高血压、脑白质损害和认知功能,高血压,高血压,脑灌注,损害？,认知功能,损害？,高血压、脑灌注和认知功能,降压治疗对高血压病人脑灌注和认知功能的影响,Irina Yu. Hypertens Res Vol. 31, No. 4 (2008),病人组： 15例高血压病人（未治疗或治疗无效的病人，140-180/90-110mmHg） 对照组： 11例无高血压，无颈动脉和冠状动脉狭窄，无神经系统症状 排除： 冠脉和颈动脉狭窄病人 降压治疗24个星期 评价指标： SPECT研究脑灌注 认知功能测定,高血压病人各不同脑区的脑血流量,与正常组对照，高血压病人顶叶、额叶、颞叶和枕叶脑血流量均

8、显著下降。,高血压与认知功能,27例，HT，有白质病变，认知功能正常,3年后,21例认知功能保持正常,6例认知功能减退,Kitagawa K, et al. Hypertens Res. 2009,71岁男病人 基线MMSE 25分 发展为认知功能下降,82岁女病人 基线MMSE 26分 没有发展为认知功能下降,CBF 30.6ml/min/100g,CBF 47.1ml/min/100g,两个病例,发展为认知功能减退的6例各脑叶CBF均更低,3年后是否发展为认知功能减退患者基线时各脑叶CBF比较,高血压,高血压,脑灌注,可能损害,认知功能,可能损害,降压治疗？,高血压、脑灌注和认知功能,治疗

9、前后脑血流的变化,经降压治疗后，各脑区脑血流量均明显增加,Irina Yu. Hypertens Res Vol. 31, No. 4 (2008),治疗前后认知功能比较,治疗后认知功能明显改善,Irina Yu. Hypertens Res Vol. 31, No. 4 (2008),高血压,高血压,脑灌注,可能损害,认知功能,可能损害,降压治疗： 不降低，而是改善,高血压、脑灌注和认知功能,高血压,高血压,脑灌注,可能损害,认知功能,可能损害,降压治疗？,脑白质损害,+,高血压、脑灌注和认知功能,有脑白质病变患者，降压治疗前后脑血流量比较,Kimura Y et al. Hypertens

10、 Res 2008. Kimura Y et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2010,降压治疗前后脑血流量没有明显变化,高血压,高血压,脑灌注,可能损害,认知功能,可能损害,脑白质损害,+,降压治疗： 不降低,降压治疗： 改善灌注 改善认知？,期待未来研究,降压没有有害证据,高血压、脑灌注和认知功能,高血压,高血压,皮层萎缩,导致？,认知功能,损害,主要原因,Raz N,Cereb Cortex.2005； Chen X,WenW,Psychiatry Res. 2006； Taki Y,Neurobiol Aging. 2004； Strassburger TL,

11、Stroke. 1997；,除了影响到对年龄敏感的前额叶皮层、海马、颞叶皮层和顶下小叶之外，还会影响辅助运动区、楔叶、丘脑和内嗅皮质,高血压、皮层萎缩和认知功能,高血压,高血压,皮层萎缩,导致,认知功能,损害,主要原因,降压治疗?,期待未来研究,降压治疗?,期待未来研究,降压没有有害证据,高血压、皮层萎缩和认知功能,脑白质损害,脑灌注损害,皮层萎缩,自动调节功能,高血压、脑/脑血管损害和认知功能,认知功能,高血压,证据比较多,证据也不少,降压后改善? 证据不多,但没有反证据,降压后改善？ 基本没证据,但没有反证据,小结,其他,现在我们抛开这个说不清楚的机制“黑箱”再来看看,认知功能,高血压,？

12、,Launer LJ,JAMA.1995； Elias MF,Am J Epidemiol.1993； Whitmer RA,Neurology. 2005； Qiu C,Lancet Neurol.2005； Launer LJ,Neurobiol Aging. 2000； Yamada M, J Am Geriatr Soc. 2003； Goldstein FC, J Am Geriatr Soc.2013； Reijmer YD,J Am Geriatr Soc. 2012； Launer LJ,Hypertension. 2010； Ronnemaa E, Dement Geriat

13、r Cogn Disord. 2011；,中年期HT-证据一致 长期随访研究,老年期HT-证据不一致 长期随访研究,Hebert LE,Neurology. 2004； Tervo S, Dement Geriatr Cogn Disord.2004； Glynn RJ,JAMA. 1999； Yasar S, PLoS One.2011； Kimm H, Arch Gerontol Geriatr. 2011； Ninomiya T, Hypertension. 2011； Oveisgharan S, Arch Neurol. 2010；,老老年HT-证据不一致 长期随访研究,Oveisg

14、haran S, Arch Neurol. 2010； Skoog I, Lancet. 1996； Molander L, Dement Geriatr Cogn Disord. 2010；,血压低 有害,平均83岁，访5年 HT损害执行功能,认知功能,高血压,中年有害，老年和老老年有争议,除老老年有争议之外，基本没有证据认为有益,降压治疗？,结论： 观察性研究发现抗高血压治疗对降低AD风险可能有些作用； 治疗时间越长，获益越明显； 对年轻患者的作用优于老年患者； 个别研究提示某类降压药物可能更有效，但证据仍非常有限。,抗高血压药物与痴呆风险关系的主要随访研究（2011年之前）,文章中特别指

15、出： 还有很重要的一点是，没有一项研究发现降压治疗会增加痴呆风险。,把认知损害或痴呆作为终点事件纳入的主要RCT研究（2011年之前）,其中： 两项研究结果提示降压治疗降低认知损害或痴呆风险， 四项研究结果提示降压治疗不降低认知损害或痴呆风险。,2011年,AHA/ASA：关于血管性因素作用于认知功能和痴呆的声明,降压治疗对降低卒中后痴呆有效 ( I级推荐，B级证据)； 中青年患者，降压有可能预防老年期痴呆 (IIa级推荐，B级证据)； 80岁降低血压是否能预防痴呆尚缺乏证据(IIb级推荐，B级证据),专家建议,Philip B. Stroke. 2011,是结论了吗？还远远不是,认知功能,高

16、血压,中年有害，老年和老老年有争议,除老老年有争议之外，基本没有证据认为有益,降压治疗是否能预防或延缓认知障碍？,四项进行中RCT（评估血管性因素的干预是否能预防或延迟痴呆）：,Dariusz Gsecki. Curr Hypertens Rep (2013),PreDIVI、FIN-GER、MAPT和ESH-CHL-SHOT,脑白质损害,脑灌注损害,皮层萎缩,自动调节功能,认知功能,高血压,证据比较多,证据也不少,降压后改善? 证据不多,没有反证据,降压后改善？ 基本没证据,没有反证据,总结,其他,降压治疗， 对认知功能有益？,降压治疗， 对认知功能无害 (老老年不知道),降压治疗， 对卒中预防有益,卒中,高血压病人应该给予降压治疗,