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1、急 性 肾 衰 竭,定义：,急性肾衰竭（Acute Renal failure） 各种病因使肾功能在短期内急剧下降的临床综合征 肾小球滤过功能，即GFR下降正常值的50%，血肌酐平均每日增加44.2umol/L 血尿素氮肌酐迅速并引起水、电解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状 发生在慢性肾脏疾患肾功能不全基础上者，肌酐清除率较原水平又下降 15%,常见于内科、外科及产、妇科疾患不同病因、病情和病期所致的急性肾衰发病机理不同，临床表现、治疗及予后亦不同如能做到及早诊断，抢救及时恰当，肾功能多可完全恢复，延误诊治则可致死 病情严重，迁延不愈，肾功能不能恢复正常而遗留慢性肾衰竭或需依赖长期透析疗法以维
2、持生命,随着医学的发展，加强对急性肾衰的防治工作 及时纠正可逆因素，开展预防性透析，降低急性肾衰的病死率 病死率仍高达49%71%，病情复杂的、危重的、老年患者以及并发多脏器功能衰竭者的病死率则更高,病因,肾前性急性肾衰竭-肾前性氮质血症由于各种肾前性因素引起血管内有效循环血容量，肾血灌注量 肾小球滤过率 肾小管内压低于，流经肾小管的原尿，速度 尿素氮、水及钠的重吸收相对 ，引起血尿素氮，尿量减少及尿比重的现象,因肾小管对钠的重吸收，使尿钠排出 ，钠排泄分数明显（常1%） 肾衰指数 （ 1mmol/L） 尿少、尿素氮重吸收，尿素氮浓度和血肌酐浓度不呈比例的现象（即小球、小管间的不平衡现象），血
3、尿素氮可高达37.5mmol/L （100mg/dl） 而血肌酐仅稍高于正常，尿与血肌酐比值明显,肾前性ARF常见于：,低血容量：严重的外伤、烧伤、挤压综合征、大出血、外科手术、脱水、胰腺炎、呕吐、腹泻或大量应用利尿剂 有效血浆容量减少：肾病综合征、肝功能衰竭、败血症、休克、应用血管扩张剂或麻醉药 心排血量减少：心源性休克、心肌梗塞、严重心律紊乱、充血性心力衰竭、心包填塞及急性梗塞,肾血管阻塞：肾静脉或肾动脉 血栓栓塞 动脉粥样硬化斑块肾血管动力学的自身调节紊乱： 前列腺素抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂 环孢素A的作用,肾性ARF： 由于各种肾实质疾患，或肾前性病因未能及时去除使疾病发展所致,
4、一、肾小管疾患：为ARF的主要病因，以急性肾小管坏死最常见占ARF的40%,二、肾小球疾病： 占25.8% 其中呈少尿型者占85.7%，非少尿型者占14.3% 见于各种急进性肾小球肾炎、 重症急性链球菌感染后肾小球肾炎， 急性弥漫性狼疮性肾炎等,三、急性间质性肾炎： 占成人ARF的9% 由于严重感染、败血症所致 药物过敏 淋巴病、白血病或肉瘤病变蔓延侵及肾间质,四、血管疾患： 占成人ARF的25.2% 各种原发性或继发性肾小血管的坏死性、过敏性血管炎 恶性高血压所致的小血管炎 单侧或双侧肾动脉或静脉血栓形成或栓塞 妊娠、胎盘早剥及败血症引起的DIC,慢性肾脏疾病，在某些诱因作用下致使病情急剧恶
5、化，肾功能急骤减退也可导致ARF。,肾后性ARF：,各种原因引起的急性尿路梗阻 肾以下尿路梗阻使梗阻上方的压力增高，甚至发生肾盂积水 肾实质受压使肾功能急剧下降而发生的ARF,常见于结石 肿瘤 血块或坏死的肾组织 前列腺肥大所致的尿路梗阻 或见于因肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫引起的输尿管外梗阻,急性肾小管坏死 （acute tubuler necrosis）,病因,主要分为肾缺血及肾中毒两大类 一、肾缺血、缺氧引起ATN 各种引起肾前性氮质血症的肾缺血、缺O2的病因，如未及时清除，持续作用可使肾前性氮质血症发展为肾性ARF，发生ATN。,二、肾中毒,外源性肾毒素所致ATN 1药
6、物中毒：由于药物对肾小管的直接肾毒性所致。常由于剂量大，疗程长及肾毒性药物的联合使用致使药物的毒性加大所致。 抗菌药物： 氨基糖甙类抗生素（庆大枚素、卡那枚素、妥布霉素、新霉素及链霉素等） 多肽类抗生素（粘菌素、多粘菌素、万古霉素） 头孢类（头孢霉素I、II等） 二性霉素B 磺胺药（如磺胺嘧啶等）,造影剂：过量或短期内重复应用肿瘤化疗及免疫抑制药：如顺铂、丝裂霉素、环孢素A、D-青枚胺等 利尿剂：如汞利尿剂 农药（有机磷农药、杀虫剂）及灭鼠药 其它药物：如麻醉药（氨氟醚、加卤甲乙醚等）、右旋糖肝、大量甘露醇、甘油（注射剂）、安菲太明及海洛因等,2重金属中毒由于重金属对肾小管的直接肾毒性作用所致
7、。如锑、铋、钡、镉、铜、金、铅、钽、汞、铬、银、钛及铀等金属中毒时。3有机溶剂中毒：如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等。4生物毒素中毒：如蛇毒、蝎毒、黑蜘蛛、生鱼胆及毒蕈等,5微生物感染严重的细菌感染（如金卜菌败血症、G-杆菌败血症、军团菌感染） 霉菌感染 重症病毒感染（如流行性出血热感染）及钩端螺旋体感染等由于微生物的毒素或其代谢产物损伤肾小管上皮细胞，导致ATN,内源性毒物所致ATN,1色素毒 见于血型不合的输血，自免溶贫及其它原因的急性溶血 由于急性溶血而产生大量的血红蛋白及RBC的破坏产物 在肾小管内形成管型，堵塞管腔，导致ATN 尿呈酱油色,骨骼肌断裂、溶解破坏所产生的大量肌红蛋白及
8、肌肉破坏产物，亦可在肾小管内形成管型，堵塞管腔，导致ATN。尿亦呈酱油色。,见于 外伤、挤压伤或烧伤后 过度的肌肉运动 免疫性肌病（如多发性肌炎、皮肌炎） 糖尿病高渗非酮性昏迷及酮症酸中毒 应用大量强的松后 海洛因或水杨酸过量 乙醇、一氧化碳或氯化汞中毒 以及电击伤等,2肿瘤放疗或化疗后 大量的瘤细胞被破坏而产生大量尿酸及磷等内源性毒物 尿酸及磷酸钙大量沉积 梗阻并损伤肾小管，引起ATN,发病机理,不同病因，不同的病理损害类型的急性肾小管坏死可有不同的始动机制和持续发展因素 中毒引起的急性肾小管坏死，也大多发生在多种因素综合基础之上，如年龄、有否糖尿病等。 由毒物所致的肾脏损害,大多也有缺血因
9、素参予 肾缺血和肾中毒两种病因相互作用而致病，很难截然分开,ATN发病机制,一、肾小管损伤学说： 肾缺血或肾中毒引起肾小管损伤 肾小管上皮细胞变性、坏死 肾小管基底膜断裂 肾小管内液反流入间质造成肾间质水肿（即反漏学说，back leak theory）,变性、坏死的肾上皮脱落入管腔内，与近端肾小管刷毛缘脱落的纤毛形成束泡状物，并与管腔液中的蛋白质共同形成管型，阻塞肾小管（即阻塞学说，obstruction theory） 肾小管上方管内压升高并继之扩张 肾小球的有效滤过压降低 从而引起少尿但持异议的动物实验表明，肾小管内压并不升高，多正常甚或降低，故推断肾小管内液反漏及阻塞仅在ATN的初期起
10、主要作用，尚存其它因素参予了ATN的发病机理。,肾缺血或肾中毒 肾血管收缩 肾小管损伤 肾小球超滤 肾血流 肾小管阻塞 肾小管液反系数kf 漏入间质驱赶肾小球滤液作用 肾小球滤过率下降 少尿 （肾小管损伤学说示意图）,二、细胞代谢障碍的细胞损伤学说,ATN发生过程中肾小管上皮细胞的损伤及其代谢障碍由轻变重，最终导致细胞骨架结构破坏和细胞死亡，此过程包括七个阶段：,1细胞的形态及功能大致正常 细胞缺O2，氧张力降低线粒体磷酸化速度减慢，细胞内ATP减少 ATP减少刺激无氧糖酵解，使细胞可利用的糖原贮备减少、乳酸增多、H+蓄积、使细胞内PH降低，染色质凝集 ATP减少使细胞供能和/或转运紊乱 引起
11、了细胞内的钠蓄积和钾离子的丢失和细胞内水肿,2ATP进一少减少，使细胞内K+、Na-分布和水的分布更加紊乱，导致细胞内质网肿胀，细胞变性、蛋白质的合成障碍3线粒体内嵴肿胀和内质网扩张，细胞肿胀，蛋白质合成停止4. 细胞染色质肿胀、变性、胞浆蛋白凝聚。细胞浆内钙增加。产生氧自由基使细胞膜脂质过氧化,5细粒体高度肿胀、基质中出现脂类。细胞膜通透性增高，转运功能更加恶化6细胞坏死、钙离子向细胞内流不断增加7. 细胞内钙离子大量蓄积，超过了正常细胞内的离子ca+的浓度（10-7mol/L），而导致细胞骨架结构被破坏和细胞死亡,以上第14阶段变化为可逆，第57阶段为不可逆，导致肾小管上皮细胞死亡。,肾血
12、流动力学变化,肾缺血和肾毒素的作用致使血管活性物质释放，引起了肾血流动力学变化 使肾血灌注减少，肾小球滤过率下降而导致ARF 持续的血管收缩，使入球小A阻力增高，肾小球有效滤过压、滤过分数和Kf下降 引起少尿或无尿 微穿刺法证实急性肾衰发生的第1个小时，单个肾小球的肾血流减少50%,肾皮质外1/3的肾小球的入球小动脉对血管收缩物质敏感，故皮质缺血严重 近髓质的肾小球出球小动脉粗，阻力小，故流入肾髓质的血流多，出现了肾内血流短路现象 如将致使肾缺血的钳夹放开使肾血流再灌入肾皮质，肾小球滤过率仍不见升高 单纯的肾血灌注量减少并不能全部解释肾小球滤过率的现象以下多种血管活性物质引起了血流动力学变化，
13、参与了发病,肾素血管紧张素系统,ATN的初期，肾素血管紧张素系统的活性显著增高 ATN时，受损的肾小管上皮细胞对钠的重吸收功能减退 流至致密斑处的肾小管内液的钠浓度升高 刺激球旁装置，使分泌激活肾内肾素血管紧张素系统 引起入球小动脉痉挛 肾皮质外层肾素含量最高，故肾皮质缺血最为严重,儿茶酚胺,经肾动脉造影证实，休克或创伤所致的ATN，肾皮质缺血与儿茶酚胺的大量释放有关 儿茶酚胺使肾血管收缩，引起肾缺血、缺氧 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀使血管腔变窄 肾血流减少及肾小球滤过率降低,前列腺素,肾内舒张血管性前列腺素（主要为PGI2、PGE2）合成减少 缩血管性前列腺素（血栓素A2）产生过多，即肾内前
14、列腺素系统的血管收缩作用超过了血管扩张作用 两者平衡失调 肾缺血、肾小球滤过率下降,内皮素（endothelin ， ET）,由于缺血导致血管内皮损伤 血管收缩因子（内皮素）产生过多 舒张因子（一氧化氮）产生相对过少目前认为本机制是最主要的机制,其它,血小板活化因子（PAF）使肾小球系膜细胞收缩，致使Kf下降，GFR。 肿瘤坏死因子（TNF）直接作用于内皮细胞，导致DIC和白细胞粘附，亦有助于ATN的发病。抗利尿激素：严重低血容易或麻醉药导致的急性肾小管坏死时，抗利尿激素的释放增加，使血管收缩，肾小球血流减少，滤过率下降。,缺血再灌注性肾损伤,肾缺血后如使肾血流再通时，反而可见细胞的损伤继续加
15、重，称为缺血再灌注性肾损伤 目前认为细胞内钙超负荷和氧自由基在缺血再灌注性肾损伤中起重要作用 特别在老年ARF时，细胞内ca+代谢紊乱（ca+内流）和氧自由基的消除功能减退 缺血再灌注使细胞内ATP大量释放，生成次黄嘌呤,细胞内钙离子超负荷使黄嘌呤氧化酶活性增加 次黄嘌呤生成黄嘌呤及尿酸 同时产生大量的超氧阴离子（O2-） 肾缺血时，还原型辅酶II （NADPH）浓度增高 促进血流再灌注时O2-生成，其后O2-转化为H2O2及OH 活性氧，尤其氧自由基使肾小管上皮细胞的内膜脂质过氧化增强 导致了细胞功能紊乱、以致死亡,氧自由基的作用和细胞内ca+的超负荷导致的肾损伤 常见于缺血 庆大霉素中毒所
16、致的ATN及老年ARF时 老年的肾小管上皮细胞的线粒体功能下降 对肾缺血的敏感性增高，更易发生ANT,管一球反馈作用,ATN时，肾小管对钠、氯的重吸收降低，到达致密斑处的的钠、氯浓度 肾素血管紧张素作用使入球小A收缩，阻力 肾血流、肾小球滤过率 肾小球滤过低是肾小管功能直接作用的结果 管一球反馈系统的激活将持续到肾小管损伤及功能恢复时,表皮生长因子（epithelial grouth factor ， EGF）,肾脏是体内合成EGF的主要部位之一，并富含EGF受体，EGF对肾脏的修复与再生起主要作用 肾小管上皮细胞能产生生长刺激因子和生长抑制因子 当细胞修复再生时，生长刺激因子的作用占优势，细胞表面该受体表达增强 当肾损伤单位再建后，EGF及其受体均减少，生长抑制因子的作用占优势,
