护理文书书写规范及要求课件

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1、气管切开健康教育,新规范指导思想,摒弃“无用功” 医护记录互补、统一 留有一定余地,护士全面减负,把 时 间 还 给 护 士,把 护 士 还 给 病 人,内 容 结 构,一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理记录要求 五、手术清点记录要求 六 护理日夜交接报告,一、 什么是气管切开？,气管切开是指用外科手术方法使体内的气管向外界开放的一个气孔，其目的是改善呼吸。这个过程就叫气管切开，气管切开后，医生将一个套管置入气管声门的下方。因为气管套管位于声门下，气流不能经过声门，所以气管切开期间病人不能说话。气管切开可能是急性的，暂时的，又或是永久的，依据病人个人

2、情况而定担，加强基础护理，落实护理交接班制度,保证患者安全。,2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、入院评估单，医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单，护理日夜交接班报告。 3. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。,6. 书写应当使用中文、医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘

3、、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。,8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名， 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。,二、体温单填画要求,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用蓝黑，碳素墨水笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,【填写

4、说明】,1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100729）。其余6天不填年，月，只填日。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写。如：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2,2/3,3/413/14.至末次手术的第14天。,3.生命体征绘制栏：包括体温、脉

5、搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。破折号占两小格，如“入院九时十分”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”方式描述。患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。 体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。,物理降温30分

6、钟后、药物降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）。下次所试体温与降温前温度相连。 患者常规体温每日15:00测量体温、脉搏、呼吸1次，当日手术患者7:00,19:00各加试一次：手术后3天内常规每天测试2次（7;00.15:00),新入院病人，即时测量体温一次，记录在相应的时间内。发热患者（体温37.5C）每4小时测试一次。如果体温在38C以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。,（2）脉搏,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温

7、重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。 脉搏短绌患者测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈表示，脉搏以红点表示。并以红线分别将与相连，在心率与脉搏两曲线之间二者之间用红色笔画斜线构成图像。,（3）呼吸,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝黑或碳素色水笔上下错开记录在呼吸数相应时间纵列内。第一次呼吸数应当记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在呼吸数相应时间纵列内上下错开用蓝黑或碳素色水笔画“R”不写次数。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便，引流量、体重、等需观察和

8、记录的内容。,（1）血压,单位: 毫米汞柱（mmHg）。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 记录频次：新入院患者及时测量血压并记录在体温单血压栏内，手术患者当日术前，术后第一日晨记录血压一次。余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在体温脉搏呼吸记录单，及心电监护单上。,（2）入量,单位：毫升（ml）。 记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。,（3）尿量,单位：毫升（ml）或次/日。 记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内

9、,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。,（4）大便,单位：次/日。 记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,（5）量（ml）栏,按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。,

10、（6）体重,单位：（kg）。 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，每周一次，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”“平车”。,三、 医嘱单记录要求,1医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 2 护士处理长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 3医嘱有药物过敏试验者，应及时将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。 4一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需要复诵一遍。抢救结束后医生应当即刻据实补记，补记的口头医嘱执

11、行护士应及时签全名和执行时间。,【填写说明】,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、 页码，开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱打印的口服给药单、输液单、治疗单，护理单等，由执行护士签名，不归入病历。保存 时间,（一） 长期医嘱单,（二） 临时医嘱单,临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

12、医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签医师全名。,四、护理记录单书写要求,1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5

13、. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，各班小结，用红笔在出入量对应的地方双下划线标识（ 如2500ml），于末栏签全名，然后记录在体温单上。 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。 7. 病情栏内客观记录患者病情观察，护理措施和效果等。记录时间应该具体到分钟，手术患者还应该记录麻醉方式，手术名称，患者返回病房时间，伤口情况，引流情况等。 8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。,【填写说明】,（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。,（二）项

14、目内容,1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。,2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 3.体温（T），单位为。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时

15、记录脉率和心率。,5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明。 10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 11.病情观察及

16、措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。,五、手术清点记录单填写要求,1 手术清点记录单是指巡回护士对手术患者术中所用血液，器械，敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 2手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 3. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。,1 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点，核对手术包中各种器械及敷料的名称，数量，并逐项填写。 2 手术中追加的器械，敷料应及时记录。 3 手术中需要交接时，器械护士，巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械，敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。,4表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 5 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。 6手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上台下的器械，敷料确认数量核对无误，告知医师。,