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1、国家免费抗病毒治疗,广州市第八人民医院,一.概念1981年报告第一例艾滋病(AIDS)。1987年首先开始使用核苷类药物抗HIV治疗。1994年蛋白酶抑制剂推向临床应用。1995年开始应用两类药物的联用，正式拉开了联合抗病毒的帷幕。但命名各异。 1.Coktail therapy鸡尾酒疗法 是华裔美籍著名科学家何大一(David Ho)提出的对HIV的治疗方法。 2.Combination therapy 联合疗法 3.HAART(Highly Active Anti-Retrovirus Therapy) 高效抗逆转录病毒治疗都是指联合应用作用于逆转录病毒复制的不同环节的药物达到对HIV复制
2、的抑制,是针对HIV/AIDS的病因治疗。美国于19951997年由于普遍实施了HAART治疗，最常见的HIV相关疾病的发生率及住院人数均下降了60%-80%，艾滋病的死亡率下降了44%，HIV感染的流行也明显下降。,二.ARVs的作用机制及分类,依其作用位点,分成两类 1.抗逆转录酶抑制剂RTIs ：核苷类逆转录酶抑制剂NRTIs ； 非核苷类逆转录酶抑制剂NNRTIs2.蛋白酶抑制剂PIs,正在进行临床试验,可望用于治疗HIV的有50余种。 已被FDA批准的有16种。 已得到批文在我国可购得的有8种。,抗逆转录酶抑制剂RTIs,HIV进入淋巴细胞开始复制时需要一种逆转录酶，RTIs就是阻断
3、逆转录酶的活力，从而阻断HIV早期的生命周期，降低病毒的复制。 NRTIs能竞争性地掺入新合成核苷链，并终止链的继续合成，HIVRNA不能逆转录成前病毒DNA。 NNRTIs与HIV逆转录酶催化活性部位的邻近区域结合而抑制酶的活性；其特点是半哀期长。,蛋白酶抑制剂PIs,HIV进入淋巴细胞的染色体内形成前病毒，经蛋白酶作用而成为完整的病毒。PIs阻断HIV复制过程中所需蛋白酶活性而抑制病毒复制。PIs可进入包括外周血在内的多种组织器官而发挥抗病毒作用，因而疗效持久而深入。,核甘类逆转录酶抑制剂（NRTIs）,通用名 中文名 Zidovudine (ZDV或AZT) 齐多夫定 Didanosis
4、 (DDI) 去羟肌苷 Zalcitabine (DDC) 扎西他滨 Stavudine (D4T) 司他夫定 Lamivudine (3TC) 拉米夫定 Abacavir (ABC) 阿巴卡韦 Combivir (AZT+3TC) 双汰芝（商品名） Trizivir (AZT+3TC+ABC) 三协维（商品名）,非核甘类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）,通用名 中文名 Nevirapine (NVP) 奈韦拉平Efavirdine (EFV) 依非韦伦Delavirdine (DLV) 地拉韦定,蛋白酶抑制剂 （Protease inhibitor） ）,通用名 中文名 Saquinavir
5、(Fortovase或Invirase) 沙奎那韦 （软胶囊或硬胶囊） Indinavir (IDV) 印地那韦 Ritonavir (RTV) 利托那韦 Nelfinavir (NFV) 奈非那韦 Amprenavir (APV) 安普那韦 Lopinavir/ritonavir 洛匹那韦/利托那韦,HAART的发展历程,单一的核苷类逆转录酶抑制剂两核苷类逆转录酶抑制剂HAART,HAART的益处,19951997年，在美国，由于普遍实施HAART治疗，最常见的HIV相关疾病的发病率下降了60%80%，住院人数下降了60%80%，死亡率下降了44% HIV的流行率降低,Reduced mor
6、bidity and mortality related to AIDS since HAART,1994 1995 1996 1997,% 40302010,Deaths MAC CMV Pneumoc.,from Palella, 98,现在的治疗目标,病毒学目标：最大程度地减少病毒载量将其维持在不可检测水平的时间越长越好 免疫学目标：维持免疫功能获得免疫功能重建和/或部分免疫重建 终极目标：延长生命并提高生活质量,Ultimate Goal of HAART,Relative Levels,Months,Years After HIV Infection,CD4+ T-cells,Pla
7、sma HIV Viremia,Acute HIV infection Symptom,Limit of detection,治疗药物选择的原则:,1. 巳证实有效。 2. 互相有协同作用。 3. 无交叉耐药性。 4. 无积蓄毒性。 5. 使用方便。,不推荐使用：1.单一药物：对HIV抑制达不到理想效果，且易引起耐药发生。 2.d4T+AZT，因抑制HIV差、毒副作用叠加、代谢相互干扰致抑制HIV作用减弱。 3.一般不推荐2个NRTIS，因不能达到持久抑制HIV复制的目的。,四：疗效观察 治疗目标 病毒学目标：最大限度地减少病毒载量，将其维持在可检测水平以下的时间越长越好。 免疫学目标：维持免
8、疫功能，获得免疫重建或部分免疫重建。 终极目标：延长生命，提高生活质量。 如果是合理的用药组合及良好的依从性，用药后应达到： 1. 4-8周病毒载量下降1 log 2. 6个月病毒载量降到敏感的检测方法的可检测限以下（undetectable） 3. CD4数目逐渐上升， 4. 不发生新的机会性感染，原有的机会性感染不复发。,国家免费抗病毒治疗,免费治疗的总目标,降低我国HIV 感染者和艾滋病病人的死亡率和患病率,具体目标,提供长期关怀服务，并为符合治疗条件的病人提供长期抗逆转录病毒治疗 个体依从性比率达到95%，并实现长期的病毒抑制，将治疗的重点放在治疗前准备与治疗支持 在接受规范的抗病毒治
9、疗一年后，95的病人可以重返工作岗位或从事其他的生产性劳动 接受抗病毒治疗病人的三年存活率大于50 通过有效的病毒抑制，减少HIV 的传播，同时强调对预防的重视，鼓励人们进行HIV 检测，并且寻求关怀及有效的治疗 坚持用可持续性治疗策略，以减少各地区耐药性的出现 定期监督和上报治疗数据,免费治疗的对象,所有农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人,免费治疗的范围,国家免费提供的抗病毒药物共7种 其他相关费用，如实验室检测、机会性感染治疗的费用，应按照减免的原则，由各地方财政安排解决,开始抗病毒治疗前的核心要求,成立有专家组：成员组成、职责 设有指定医院 建立家
10、庭治疗与指定医院、专家组间的转诊系统 制定有治疗管理、药物管理规范 建有数据收集上报系统，保证数据的及时和准确 人员培训,病人治疗前的准备,一、依从性准备的评估 在抗病毒治疗开始前，务必要确保病人对抗病毒治疗有高度的依从性。可安排多次预约门诊以筛选出依从性好的病人。在门诊时应向病人解释治疗方案，向病人提供有关抗病毒药物和严格依从性的必要性信息，以及如何面对可能产生的药物副反应。建议在正式开始抗病毒治疗前安排至少3 次（最好更多次）预约门诊。 如果医务人员对病人依从性有疑虑，则应为病人营造支持性环境，帮助他们提高依从性，而不应该不提供治疗。,抗病毒治疗的临床评估,抗病毒治疗临床评估的要素 1、确
11、诊HIV感染，方法包括： 病史和体检 自愿咨询和检测（结果来自要求检测但没有住院或寻求临床护理的患者）利于诊断的咨询和检测 2、确立艾滋病的状况，例如，是否存在机会性感染 探讨是否需要开始抗病毒药物治疗何时开始治疗以及采用哪种方案 在综合考虑病人以往病史、临床表现和CD4 检测结果的情况下，确定病人的疾病分期3、探讨依从性及其它问题,免费抗病毒药物治疗入选条件,确诊HIV感染。 符合医学入选条件标准（包括临床和实验室标准）。 完成治疗前准备（包括临床准备、依从性、教育以及家庭同伴支持）。,医学入选标准,临床和实验室标准 WHO分期III或IV期 CD4细胞小于200 /mm3 或总淋巴细胞小于
12、1200 /mm3 特殊考虑情况 CD4在200-350/mm3之间，1年内快速下降大于30% CD4在200-350 /mm3之间，有活动性结核 妊娠 尚未达到治疗标准的感染者：每半年进行CD4随访，其他医疗服务,成人/青少年开始抗病毒治疗标准,抗病毒治疗的临床评估（续）,获取基本实验室支持，确定基线实验室检测结果 必需开展的试验：HIV抗体检测；血红蛋白或红细胞压积水平 基本检测：白细胞计数；肝功能试验（LFT）和肾功能试验（RFT）；血糖；淋巴细胞计数 建议开展的试验：CD4；淀粉酶；胆红素；脂质 可选检测：病毒载量,实验室基线检测,所有治疗方案 体重 血糖 空腹 肌酐 CD4+细胞计数
13、 HbSAg、Anti-HCV 胸部X线检查 ALT,含以下药物的方案,AZT Hb,WBC, EFV 妊娠检测，胆固醇，甘油三酯 IDV 胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（在 12小时空腹后），血尿 D4T 胆固醇，甘油三酯,以下情况不要开始抗病毒治疗：,患者的积极性没有被调动起来 患者没有被提供强化咨询 治疗不能继续 患者的肾肝功能差 患者没有出现症状，没有CD4计数相关信息 无法开展实验室监测 无法提供机会性感染的诊断和治疗 处于急性期机会性感染（包括结核） 患者患有晚期无法治愈的疾病，如大脑淋巴瘤,推迟治疗,有严重慢性病者，需要先处理潜在的疾病疾病状态可影响病人治疗的依从性和辨识药物副反
14、应的能力。如果病人未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，临床医师也可作出推迟抗病毒治疗的决定,艾滋病免费抗病毒治疗药品名录,核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs) 齐多夫定（AZT/ZDV） 司它夫定（d4T） 去羟基苷(ddI) 拉米夫定(3TC) 非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs) 奈维拉平(NVP) 依非伟仑（EFV） 蛋白酶抑制剂(PIs) 茚地那韦(IDV),抗病毒治疗方案,所有一线治疗方案均包含三种抗病毒药物，其中包括两种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）类药物和一种非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）类药物。,免费药物的组合,AZT+3TC+NVP AZT+ddI +NVP+EFV +EFV+IDV +IDV d4T+3TC +NVP ddI+d4T +NVP +EFV +EFV +IDV +IDV,
