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1、2018/9/19,1,阜 南 县 人 民 医 院 呼 吸 科 徐道洲,呼吸系统常见症状的诊断与鉴别诊断,2018/9/19,2,呼吸困难 咳嗽 、咳痰 咯血 胸痛,2018/9/19,3,呼吸困难,2018/9/19,4,定义：,主观上：空气不够用，呼吸费力； 客观上：呼吸用力，伴有呼吸频率、 节律、深度的改变。,2018/9/19,5,病因及分类,2018/9/19,6,病因： （1）气道阻塞 （2）肺脏疾病 （3）胸廓疾病 （4）神经肌肉病 （5）膈运动障碍,肺原性呼吸困难,2018/9/19,7,分类： (1)吸气性呼吸困难： 吸气明显困难，严重时出现“三凹征” 多见于喉、气管、支气管
2、狭窄及阻塞,2018/9/19,8,（2）呼气性呼吸困难： 呼气困难，呼气相延长，常伴哮鸣音 主要由于小支气管发生痉挛或狭窄引起常见支气管哮喘,2018/9/19,9,气管镜下的哮喘,2018/9/19,10,2018/9/19,11,（3）混合性呼吸困难： 吸气、呼气均感费力，呼吸变浅、快，伴呼吸音异常。 其原因是肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气。 常见重症肺炎、大片肺不张、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液。,2018/9/19,12,心原性呼吸困难 左、右心衰引起,2018/9/19,13,机制,肺淤血、水肿 肺泡张力 刺激牵张感受器 反射性兴奋呼吸中枢 肺淤血 肺弹性- 肺泡收缩、舒
3、张受限肺活量 肺淤血 肺毛细血管气体交换受影响 缺氧、CO2潴留 肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢,2018/9/19,14,夜间阵发性呼吸困难的机制,夜间迷走神经兴奋性 冠脉收缩心肌供血平卧时下身回心血 肺淤血膈肌上升呼吸运动肺活量,2018/9/19,15,Congestive Heart Failure,2018/9/19,16,女 27岁, 产后一周,咳嗽,咳痰,呼吸困难一天,2010-1-7,2010-1-9,2018/9/19,17,心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别,2018/9/19,18,左心衰心源性肺水肿,2018/9/19,19,心原性哮喘 支气管哮喘 病史 引起肺淤血、水肿的器
4、质性心脏病 反复发作的哮喘史， 中年以上 可有过敏史 青少年 症状 夜间突然发作， 任何时候发作， 咳嗽、粉红色泡沫痰， 坐起后症状减轻 坐起后症状不见减轻 体征 心脏扩大或心脏杂音 无心脏病体征 双肺底湿罗音 双肺哮鸣音 X-ray 心脏扩大 肺淤血 心脏正常，可有肺 气肿征象或肺纹理加重 治疗 强心利尿扩血管 肾上腺皮质激素, 支气管扩张剂,2018/9/19,20,中毒性呼吸困难,2018/9/19,21,（1）酸中毒： 尿毒症，DM.、 酸性代谢产物刺激呼吸中枢深大而规 则呼吸（Kussmaul呼吸）。 （2）感染： 发热及毒素吸收呼吸中枢 （3）药物中毒： 吗啡，巴比妥中毒抑制呼吸中
5、枢，呼吸变慢或节律异,2018/9/19,22,血原性呼吸困难 贫血RBC携氧呼吸快 大出血Bp呼吸中枢呼吸快,2018/9/19,23,神经精神性呼吸困难,CNS器质性病变（脑肿瘤，脑出血）脑供血，颅压 呼吸频率，节律改变,精神性呼吸困难癔病性哮喘 精神刺激有窒息感呼吸浅快严重时呼碱 无体征，暗示治疗好转,2018/9/19,24,病因诊断：,2018/9/19,25,发作性呼吸困难伴哮鸣音 心原性哮喘，支气管哮喘 伴胸疼大叶肺炎，肺梗塞， 气胸，心梗 伴发热肺炎，胸膜炎 伴昏迷脑出血，脑膜炎， 尿毒症，DM酸中毒，肺性脑病 伴咳嗽、咳痰慢支并 感染，肺脓肿。,2018/9/19,26,问诊
6、注意事项：,病史：心，肺，肾，神经，精神 病 史，异物吸入史，药物中毒史,发作情况，诱因，持续时间，伴随症状。,体检，辅助检查。,2018/9/19,27,咳嗽与咳痰,2018/9/19,28,咳嗽（Cough） 保护性反射，清除呼吸道分泌物及气道异物。,2018/9/19,29,呼吸道疾病 从鼻咽小支气管呼吸道粘膜受到刺激咳嗽 炎症、 肿瘤、异物都可以引起。胸膜疾病 胸膜炎、气胸刺激迷走N反射性咳嗽 心血管疾病 急性左心衰肺淤血、水肿咳嗽 中枢神经因素 大脑皮层发出冲动延髓咳嗽中枢,病因,2018/9/19,30,临床表现,2018/9/19,31,性质,（1）干咳、无痰：急性咽喉炎、 急性
7、支气管炎早期、胸膜炎,（2）伴痰液-湿性咳嗽 见于慢支、支扩、肺炎,（3）刺激性呛咳、肺癌早期,2018/9/19,32,时间,1. 早晚咳嗽重-慢支、支扩、肺脓肿,2. 发作性咳嗽-吸入刺激性气体、异 物,3. 长期慢性咳嗽-慢性支气管炎、支扩,4.夜间咳嗽明显-左心衰、肺结核,5.小儿突发性咳嗽-异物入气管,2018/9/19,33,伴随症状,1. 伴发热-呼吸道感染，支扩并感染、肺结核,2. 伴血痰、胸闷-常见于肺癌、肺梗塞,3. 伴哮喘-支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心原性哮喘,2018/9/19,34,咳痰（expectoration）,2018/9/19,35,粘液性：慢支、支气
8、管哮喘、早期肺炎 浆液性：肺水肿 脓性：肺脓肿、支气管扩张（痰量多时 静置分层，泡沫、浆液或浆液脓性，坏死组织） 粘液脓性： 血性： 粉红色泡沫痰：肺水肿,性质,2018/9/19,36,颜色 黄痰-呼吸系统急性感染 绿脓-绿脓杆菌感染 铁锈痰-肺炎链球菌性肺炎 气味 臭味-厌氧菌感染,2018/9/19,37,痰量 大量脓痰-支扩、肺脓肿 大量泡沫痰-肺水肿、肺泡癌,2018/9/19,38,问诊注意事项,咳嗽诱因，持续时间，性质，与气候，昼夜节律，体位，活动关系,既往史，过敏史，职业病史，吸烟史,伴随症状,痰量，性质 ，粘度，颜色，气味,2018/9/19,39,咯血 （ hemoptsi
9、s） 喉及喉以下任何呼吸道出血,2018/9/19,40,血痰 痰中带血或小血块 小量 100ml以内 中量 100500ml 大量 500ml以上：肺结核空洞、支扩、肺脓肿,2018/9/19,41,咯血与呕血鉴别 咯 血 呕 血 病 因 肺结核、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化、急 肺癌、肺炎、肺脓肿、 性胃粘膜病变、胆道出 心脏病等 血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等出血方式 咯血 呕出，可为喷射状 血 色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反 应 碱性 酸性 黑 便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数
10、日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,2018/9/19,42,常见病 1支气管疾病： (1)常见支扩：咳嗽、咳痰、反复咯血或无咳嗽、咳痰、反复咯血-干性支扩 体检时常可听到固定湿音。 (2)支气管肺癌：刺激性：仓咳、咯血为小量或痰中带血。 (3)慢性支气管炎：反复咳嗽、咳痰 继发感染时痰中带血或小量咳血。 (4)支气管内膜结核 有结核病史 咯血为小量或血痰，痰少,2018/9/19,43,2肺部疾病 （1）肺结核 浸润性肺结核-小量咯血 慢性纤维性空洞性肺结核-大量咯血 （2）肺脓肿 发热、咳嗽、咳谈、若厌氧菌感染-臭味痰 X-ray：可见空洞、有液平,2018/9/19,44,2018/9
11、/19,45,3肺血管疾病 （1）二尖瓣狭窄 肺淤血-小量咯血 支气管静脉曲张破裂-大量咯血 （2）肺梗塞 长期卧床史（下肢形成栓塞）或手术 后突然出现胸痛、呼吸困难 小量咯血或痰中带血 X-ray 见楔形阴影 其它：血液病、子宫内膜异位等,2018/9/19,46,1伴发热：肺结核、肺脓肿 2伴咳痰：大叶肺炎、肺梗塞 3.脓痰：支扩、肺脓肿4.伴皮肤粘膜出血：血液病、 流行性出血热 5.伴呛咳：支气管肺癌 6.伴黄疸：肺梗塞、大叶肺炎,伴随症状,2018/9/19,47,问诊注意事项 是否 咯血，有无溃疡病，肝硬变，胃炎病史；是否伴恶心 呕吐。除外鼻腔，咽部牙龈出血。 性别，年龄。 出血量，
12、出血性状，伴随症状。,2018/9/19,48,胸痛,2018/9/19,49,胸痛的解剖学基础,可引起胸痛的结构：胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经肋骨、胸膜）纵隔心脏和近心大血管肺气管和支气管,2018/9/19,50,非创伤胸痛1、胸廓各部病变,带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核,2018/9/19,51,2、胸腔及胸腔脏器病变,心绞痛 原发性肺动脉高压 心肌梗死 肺动脉栓塞 冠脉瘤 气胸 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 胸廓出口综合征 先心病 膈疝 心肌炎 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌,2018/9/19,52,3、纵隔及纵隔内其他脏器病变,纵隔炎 气管炎 食管炎 胸主动脉瘤 胃-食管反流 主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓,2018/9/19,53,引起胸痛的主要急危重症,气胸 心包炎 肺栓塞 急性冠脉综合征 肺炎 食管穿孔 主动脉夹层,2018/9/19,54,心肌缺血性胸痛检出,典型症状重要依据 1、性质、强度、部位、放射、频度、伴发症（糖尿病人、老年人、精神异常者缺典型症状） 2、女性症状典型者更重要 3、老年症状：乏力、恶心、憋气、头晕、出汗 4、无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏 骤停。,
