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1、关注老年患者营养不良 和ONS的合理应用,2,全球老龄化、银发海啸2010年，中国65岁老年人达8.87%160岁人口占总人口的13.26% 1经济发达地区 老龄化程度高2以老年人为主体的代谢综合征患病率明显 老年人营养不良问题严重社区老年人中营养不良患病率：5%10%3老年住院患者营养不良患病率：14%61%4住院老年PEM患病率为60%，诊出率仅36%， 获营养支持者仅8%5,老年人是营养不良的高风险人群,1 第六次全国人口普查数据库 2010年11月1日发布 2 全国老龄工作委员会办公室：中国人口老龄化发展趋势预测研究报告，2006 年2 月发布 3. Guigoz Y,et al.Nu
2、tr Rev.1996Jan;54(1Pt2):S59-65 4 Corish CA , et al.Br J Nutr.2000,83 :575-591 5.王庆华.护理研究.2005;19(7):1143-6.,1. Nemer L, Gelband H, Jha P;. CMH working paper no WG5:11. Geneva: World Health Organization; 2001. 2. Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997;349:1436-42 3. 肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.中华老年医学杂志.2013;32(9):9
3、13-929.,感染的易感性及感染的严重程度 1 疾病负担（营养不良是疾病负担加重的独立危险因素） 2 营养不良是影响老年患者结局的主要负面因素之一3 未纠正的营养不良是导致医疗费用上升的重要原因3,老年营养不良加重疾病负担,近年，欧、美等发达国家的老年医学年会以老年营养为主题频繁出现 国际老年学老年医学协会（IAGG) 主席Bruno Vellas，欧洲老年医学学会主席Jean-Pierre Michel 都是老年营养学专家 大量国际老年医学杂志都关注营养领域的文献（Aging and Nutrition) 各种营养支持指南出现 目前 IAGG 正在促进各国老年科医生开展临床营养培训,老年营
4、养研究已经成为国际老年医学的研究热点,营养不良是中国老年人群常见的临床综合征之一，患病率高，常与各种慢病并存，影响预后、 医疗成本； 临床医生对老年营养问题的知晓率、诊断率及治疗率极低； 对营养筛查、营养评估和营养计划的制定等知识贫乏，相关的临床研究更少； 导致老年患者住院时间 、生活质量 、死亡率 ,中国对老年营养问题关注不足,n=5587,中国五城市不同机构老年人MNA-SF评估结果,中国营养学会第十一次全国营养科学大会暨国际DRIs研讨会学术报告及论文摘要汇编（上册）-DRIs新进展：循证营养科学与实践学术,国外老年患者营养状况调查（MNA),Kaiser et al. J Am Ger
5、iatr Soc 2010;58(9):17341738,12个国家，4507例，平均年龄83岁,营养风险恶化老年患者临床结局,肠外肠内营养学分会老年营养支持学组，2012.,14城市，30家大医院，10184例，65岁住院患者,P值 0.001,NRS-2002 随机、前瞻性队列研究 N=5051,Sorensen J, Kondrup J,Prokopowicz J, et al. Clin Nutr. 2008; 27(3):340-349,营养风险并发症发生率增加3倍,白蛋白明显、淋巴计数，伴有水肿， 伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染,营养不良的不良影响, 住院时间、 并发症和死亡率,
6、“All deaths are hateful to mortals, but the most pitiable is to starve to death”- Homer,人类痛恨死亡， 但是最可悲的是被饿死,老年患者瘦体组织少、营养储备差，更易衰竭 应该尽早提供充足的营养支持：维护器官功能、降低并发症、死亡率、住院时间促进成功老龄,12,年龄 65 岁的老年人应接受定期营养筛查 面临营养风险的人群 虚弱的老年人 患有多种慢性病的老年人 依靠社会服务或需要帮助的老年人 生活在医院和养老院的老年人 面临急性疾病或手术的老年人,应该接受早期营养筛查,简单、快速繁忙医护人员实用 多数筛查工具重视
7、四项基本问题1. 近期体重下降2. 近期进食量3. 目前体质指数4. 疾病严重程度或预测其它营养不良风险,早期营养筛查的重点,ESPEN推荐的筛查工具 社区：MUST 医院：NRS-2002 老年人：MNA 家庭养老及护理院的老年人 包含筛查与评定 早期发现老年人营养不良，因其包含了生理和心理内容，这些往往是影响老年人营养状态的因素，同时还包含了对老年人的膳食的询问调查,ESPEN指南NRS 2002,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,过去3个月内食物摄入与食欲是否减少？ 过去3个月内体重下降情况 3. 活动能力 4. 过去3个月内是否有急性病或重大压力？
8、精神心理问题（痴呆或抑郁） 6. BMI (kg/m2)，无法测得时,可用小腿围替代,Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,12-14分：正常营养状况8-11分：有营养不良风险7分：营养不良,简易营养状态评估 MNA-SF,www.mna-,NRS2002的测定方法,Kondrup J, et al. Clinical Nutrition,2003;22:415-421,营养风险（NRS-2002）：疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损，营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局（outcome）。,总分3分：有营养不足/营养风险
9、，应结合临床，制定营养治疗计划。 总分3分：每周重复进行营养风险筛查。,老年营养不良的管理,有营养风险患者的营养干预现状,蒋朱明等. 我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查. 中国临床营养杂志，2008,16（6）：335-337.,存在营养风险患者接受营养支持的比例 n=5367 (NRS 3分）,Starke et al. Clin Nutr 2011;30:194-201,内科有营养风险的老年患者，随机对照研究,营养支持改善有营养风险内科患者的结局,全面评估， 综合干预,保证营养 摄入的优质足量,营养支持方式分类-ESPEN 2006,H.
10、Lochs,et al.Clinical Nutrition.2006;25:180186,FOOD ONS TUBE PARENTERAL FEEDING NUTRITIONOral strategy,ESPEN definition of Enteral Nutrition includes ONS,Enteral strategy,ONS = Oral Nutritional Supplements,营养支持方式的选择,口服摄入 75%,摄入75% 超过10天,口服饮食 +营养指导,ONS,管饲,EN60% 超过7天,P N,EN,Baldwin C，Parsons TJClin Nut
11、r 2004；23：1267-1279 Weimann A，et alClin Nutr 2006；25：224-244,营养支持方式的选择,饮食量50%需要量,ONS（口服营养干预）,饮食量50%需要量,TF（管饲）,安全 经济 符合生理,老年人肠内营养给予途径选择,早期应用EN是临床营养发展的趋势,原则：If the gut works, use it.当胃肠道功能允许时，首选肠内营养,“在老年人尤其是伴有各种疾病的老年患者中，营养摄入经常存在不足。，强烈建议：在出现明显的营养性高危因素时就应早期开始肠内营养治疗，而不要等到出现严重的营养不良时才采取措施。” ESPEN指南,证据：早期干预
12、，获益更大，费用降低,Stratton and Elia, 2007,ETF：管饲；ONS：口服营养补充,肠内营养减少外科患者并发症,感染或脓毒症 体温每升高1，能量消耗 10% 蛋白质和水的需要量 慢性阻塞性肺病（COPD） 消耗量约 500 kcal/d，很快出现营养不良 压力性溃疡 每日约100g蛋白质和其他血清成分（如铁）经创面丢失 外科 手术、创伤 分解代谢和消耗,为什么患者需要ONS？,Morton K, Gambier E. Clinical practice guidelines for prescribing nutritional supplements in primar
13、y care. NHS, 2000,6-7.,老年患者存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但不影响饮食摄入量（A ) ONS可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症（A） 蛋白质含量高的ONS， 可减少老年患者发生压疮的风险（A） ONS改善老年痴呆患者营养状况的效果优于营养教育。对早期和中期痴呆的老年患者，可考虑ONS，以保证足够的能量和营养素供给，促进体重增加和防止营养不良的发生和发展（B）,中国老年肠内营养支持专家共识推荐意见,CSPEN老年营养支持学组。中华老年医学杂志，2013，32（9）：913-929,ONS减少住院病人的并发症,显著
14、外科、整形外科、老年和神经患者的并发症发生率 口服营养补充剂后并发症发生率 56%,p 0.001；优势比0.31 （95% CI, 0.17 to 0.56），7次试验采用meta-analysis， n = 384；个体间无显著性差异,Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence based approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing; 2003.,并发症（%）,准,ONS对再入院率影响的国际性研究和META分析结果,Freijer
15、 K, et al. Front Pharmacol. 2012;3:78.,ONS降低再住院率,显著 住院肝病、整形外科、外科和老年患者的死亡率 口服营养补充剂后死亡率 24%,ONS降低住院病人的死亡率,p 0.001；优势比0.61（95% CI, 0.48 to 0.78），11次试验采用meta-analysis，n = 1965；个体间无显著性差异,死亡率（%）,Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence based approach to treatment. Wallingfo
16、rd: CABI Publishing; 2003.,ONS 降低了平均住院时间 2.3 天（95% CI 2.4 至 2.2 天），或 21.0%,ONS 缩短住院时间和节省医疗费用,ONS减少 $4734（95% CI $4754 至$4714）或21.6%,Premier Perspectives 数据库， 46,100,000 例住院患者, 有810,589 例患者使用ONS，时间跨度为11年（2000-2010）；每例使用ONS的成年患者匹配非ONS，最终获得经过匹配的样本1,160,088例,Philipson TJ, et al. Am J Manag Care. 2013, 19(2):121-8,
