icu护理查房_一例多发伤患者的护理查房

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1、,急ICU护理查房 一例多发伤患者的护理查房,查房目的,1.了解多发伤的概念、病因 2.熟悉多发伤的治疗原则 3.掌握多发伤的护理重点,主要内容,1.病史汇报 2.护理体检 3.护理诊断及护理措施 4.疾病相关知识,病史汇报-一般资料,11床，吴德亮，男，50岁,肥东人 入院时间：2015-10-13 20:40 入院诊断： 多发伤（肾挫伤 失血性休克 创伤性血气胸 肝挫伤 脑挫伤 多发性肋骨骨折 耻骨骨折） 高血压病 多囊肝 多囊肾,病史汇报-入院原因,10-13 20:40 患者因4小时前骑摩托车发生车祸致全身多发伤，伴有腹胀、右侧腰痛、右侧髋关节处疼痛，于肥东县人民医院测血压不稳定，急诊

2、转入我院抢救室，急诊行头颅胸腹部CT示右额叶脑挫裂伤、两肺挫伤、右侧气胸、右侧多发肋骨骨折伴右侧胸腔积液（血）、肝挫伤、右肾挫伤、多囊肝、多囊肾、左侧耻骨骨折，于抢救室保留导尿后见明显肉眼血尿，并伴有血压进行性下降，心率增快，原定于当日行急诊手术，在全麻后生命体征尚可，医生考虑暂缓手术，行胸引管置入术，后患者为求进一步治疗，急诊拟“右肾挫伤” 于20:40收入我室。,病史汇报-入院时情况,全麻未醒，双瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2迟钝，气管插管状态，全身多处皮肤擦伤伴少量血性渗液 体温不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100% 带入右侧胸腔引流管一根，畅，水柱波动12cm

3、，引流大量暗血性液体 带入左侧桡动脉置管一根，畅 带入保留尿管一根，畅，引流淡血性尿 Braden评分11分，管道滑脱危险因素评分15分,病史汇报-入室时处理,护理上:特级护理，绝对卧床休息，去枕平卧，立即予呼吸机辅助通气，心电血压血氧监护，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全护理 治疗上：止血、补液、镇静、阵痛、预防感染,病史汇报-入室后病程进展,10月13日 21:00 患者全麻初醒，意识模糊，躁动明显，遵医嘱舒芬太尼50ug以5ml/h，丙泊酚5ml/h镇静，镇静评分3分； 患者红细胞总数2.51*1012/L,血红蛋白72.0g/L，遵医嘱输血浆400ml+红细胞400ml。 22:1

4、0 血压75/48mmHg，医嘱停丙泊酚，改为力月西50mg以5ml/h泵入。 22:40 T36.2，BP90/62mmHg，腹膨明显，测膀胱压26cm水柱，医嘱立即行左侧桡动脉血压监护，床边全腹超声示：腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能），予加快输血输液速度 10月14日 1:30 患者血压82/63mmHg，医嘱予去甲肾10mg以5ml/h泵入 7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml,病史汇报-入室后病程进展,10月14日 镇静状态，瞳孔正常；腹尚软，上腹部及右侧腰部压痛（+），胸引管、尿管引流畅，引流血性液体；去甲肾8ml/h持续泵入中；复查血常规：红细

5、胞2.86*1012/L，血红蛋白83.0g/L，血小板69*109；急诊生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，钾6.15mmol/L。床旁超声示腹盆腔积液（积血可能），右侧腹膜后混合回声区（右肾挫伤伴积血可能），右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除），综上检查，医生考虑患者仍有腹腔活动性出血，经泌尿外科、介入科、普外科会诊后拟于当日行介入栓塞治疗。 9:30医生床边置胃管，距门齿55cm，行胃肠减压术，引流中等量黄褐色液体 10:00予高糖加胰岛素、葡萄糖酸钙降钾 11:30输红细胞3u 11:50接入手术室,病史汇报-入室后病程进展,10月14日 患者急诊在全

6、麻下行右肾动脉、肝右动脉栓塞介入治疗，术后安返我科，继续予呼吸机支持呼吸，去甲肾14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h应用；右侧腹股沟穿刺点盐袋压迫6小时，右下肢伸直制动12小时，禁止翻身；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 术后查血常规红细胞2.28*1012/L，血红蛋白69g/L，血小板56*109 16:15输血浆600ml+红细胞800ml 20:30患者术后尿量总计100ml，医嘱速尿200mg、5ml/h泵入 体温36.238.0 CVP 1719cm水柱 10月15日 3:00心率108次/分，血压115/64mmHg，医嘱停用去甲肾 7:00 24小时

7、入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃肠减压200ml,病史汇报-入室后病程进展,10月15日 丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分34分；双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；机械通气中，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。 复查血常规：红细胞2.46*1012/L，血红蛋白75.0g/L，血小板56*109；急诊生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，钾4.11mmol/L。 16:45输血浆200ml+红细胞600ml 22:00医生拔除桡动脉置管 体温36.238.7，医

8、嘱应用地米、加立信、泰能 CVP 1718.5CM 水柱 10月16日 7:00 24入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃肠减压100ml,病史汇报-入室后病程进展,10月16日 镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚12ml/h持续泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 13:30输红细胞800ml+血浆150ml 体温36.036.4 10月17日 7:00 24小时入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃肠减压150ml,病史汇报-入室后病

9、程进展,10月17日 镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 查肾功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，医嘱加用肾衰宁4片TID 体温36.136.6 10月18日 7：00 24小时入量3015ml，尿量2450ml ,胸引液10ml,病史汇报-入室后病程进展,10月18日 镇静状态，间断烦躁，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏，于12:00患者异常躁动，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚1015ml/h持续泵入，舒芬太尼5ml/h泵

10、入中，镇静评分34分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；胸引管在位，畅，胸部持续胸带固定中。 CVP 6.510.0cm水柱 体温36.537.2 10月19日 7：00 24小时入量2380ml，尿量1880ml，胸引液50ml,病史汇报-入室后病程进展,10月19日 患者仍为丙泊酚、力月西、舒芬太尼镇静镇痛，机械通气，持续膀胱冲洗，冲洗液呈淡血性；胸引管引流畅，引流液呈淡血性。查体腰背部大面积皮下青紫，考虑后腹膜血肿所致；复查血红蛋白含量89.0g/L未继续下降，考虑暂无活动性出血；复查肌酐402umol/L未继续增高，考虑肾功能损

11、害稳定。 13:00停胃肠减压，改为鼻饲流质 19:00体温38.6，予物理降温 CVP 1016cm水柱 体温37.538.6 10月20日 7:00 24小时入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml,病史汇报-入室后病程进展,10月20日 9：00医嘱停丙泊酚及力月西 10:00医嘱予纳乐枢6mg以5ml/h泵入 12:00医生予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，呼吸偏快，波动在2526次/分，氧饱和度93%，神志处于意识模糊状态，偶见烦躁 体温37.037.5 CVP 89cm水柱 10月21日 7:00 24小时入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml,病

12、史汇报-入室后病程进展,10月21日 意识模糊，偶有烦躁；鼻导管吸氧，能自主咳嗽，生命体征暂平稳；复查血常规2.29*1012/L，血红蛋白68.0g/L,膀胱冲洗仍可见淡血性液体，泌尿外科会诊考虑膀胱损伤慢性渗血，予输 RBC 4u。 体温37.338.3 CVP 814cm水柱 10月22日 7:00 24小时入量3365ml 尿量2700ml，胸引液100ml,病史汇报-入室后病程进展,10月22日 意识模糊，瞳孔正常，膀胱冲洗仍见淡血性液体，生命体征平稳 复查血常规RBC2.55*1012/L，血红蛋白75g/LM 体温37.137.9 CVP 812cm水柱 10月23日 7:00

13、24小时入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml,病史汇报-主要治疗原则及用药,主要治疗原则 1.维持呼吸循环稳定，保持有效通气，预防再出血 2.积极挽救各脏器功能 3.加强营养支持，预防感染,病史汇报-主要治疗原则及用药,主要用药 红细胞、血浆、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、肾衰宁、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲肾,辅助检查-实验室检查 血常规,辅助检查-实验室检查 急诊生化,辅助检查-实验室检查 凝血项,辅助检查-实验室检查 血气分析,辅助检查-影像学检查,全腹超声结果 10.13 腹盆腔及右侧腹膜后大量积液（积血可能） 肝囊肿 肝内高回声

14、区（肝挫裂伤不能排除） 双侧多囊肾 右肾挫裂伤不能排除 10.14 腹盆腔积液（积血可能） 双侧多囊肾，腹膜后混合回声区（右肾挫裂伤伴积血可能） 肝囊肿，右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除）,辅助检查-影像学检查,10.16 右肝内片状较高回声（考虑挫裂伤） 腹腔少量积液 双肾增大，弥漫性病变伴多发囊肿（多囊肾，挫裂伤不能排除） 膀胱内高回声（积血可能） 前列腺增生 床边胸片结果 10.17 双肺挫裂伤 双侧胸腔少量积液 右侧多发肋骨骨折 10.21CT 两侧额颞部硬膜下积液 两肺挫伤 双侧胸腔积液 两侧多发肋骨骨折 双侧髂骨骨折 脾挫伤 双肾挫伤,护理体检,神志、瞳孔 生命体征 头面部 躯干 四

15、肢 各管道 心理社会情况,你认为此患者存在哪些主要护理问题?,护理诊断及措施,一.组织灌注量改变 与创伤导致的出血，体液丢失过多有关(10.13) 目标：休克情况得到及时纠正或好转 措施：1.置休克卧位 2.快速建立至少两条外周静脉通路，或协助医生置中心静脉通路，遵医嘱快速补液 3.抽血备血，及时输入红细胞、血浆、白蛋白 4.遵医嘱用去甲肾 5.注意神志变化，至少Qh测患者生命体征，做好动脉血压监测，注意监测患者腹部体征，CVP,Q2h尿量，引流液颜色、量、形状，末梢血运，体温等 评价：术后患者出血情况得到有效控制，休克症状消失，生命体征平稳（10.14）,护理诊断及措施,二.低效型呼吸形态

16、与多根肋骨骨折导致的胸廓稳定性受损及胸腔积气积液有关（10.13） 目标：在呼吸机支持下，患者未发生缺氧情况 措施：1.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数 2.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物 3.予弹力胸带外固定胸部，保持胸廓稳定 4.做好胸腔闭式引流的护理，保持通畅，避免打折、受压、脱管，保证有效引流 5.床头抬高3045 评价：在机械通气下，患者氧饱和度维持在95%以上，血气分析逐渐趋于正常（10.15）,护理诊断及措施,三.清理呼吸道无效 与胸壁受损、镇静、痰液粘稠不易咳出有关（10.14） 目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况 措施：1.做好气道的湿化、温化 2.遵医嘱应用化痰平喘药物 3.合理镇静 4.及时吸尽气道内分泌物 5.胸带固定胸部，保证胸廓稳定性 6.保证充足的水分及营养素的供给 7.病室内温(2024 ）湿（5060%)度适宜 评价：患者气道畅通，氧饱和度稳定（10.17）,