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1、,广东省新生儿PICC 临床应用多中心研究 工作报告,南方医科大学南方医院 陈红武,研究背景,新生儿中有相当数量需长期输液及TPN治疗。长期静脉通路成为重要的医疗手段。 PICC作为一项临床技术在NICU应用逐步得到重视，广东省这方面工作走在全国同行前列。 各地发展不平衡，操作流程不统一。 需要成立多中心协作组，进行深入、大范围多中心临床应用研究。,广东省新生儿PICC临床多中心协作组,成立时间：2009年4月 组长单位： 广州医学院第三附属医院 副组长单位：深圳市人民医院南方医科大学南方医院 成员单位：珠海市妇幼保健院、 惠州市中心医院广东省人民医院 、 东莞市东华医院 佛山市妇幼保健院 、
2、东莞市康华医院 协助单位：美国BD公司。,协作组各单位的义务和责任,组长单位负责提供开展本研究的管理软件以及技术支持，完成资料收集、汇总，以及负责对本协作组各项工作的组织、协调等。 副组长单位协助组长单位各项工作的完成。 各参与单位指定一名工作人员担任联络员，负责本研究的日常具体工作。 协助单位负责开展本研究的经费支持以及沟通联络等工作。,PICC资料登记软件,护 理 记 录 单,资料收集,收集从2000年8月至2009年7月协作组成员单位行PICC术新生儿的各项相关指标，基线资料： 基本情况：包括姓名、住院号、性别、出生体重、出生日期、入院日期、住院天数、生产史、孕母情况、转归、入院诊断、出
3、院诊断、抗生素应用情况。 置管情况：置管日期、置管距出生天数、置管距入院天数、置管原因、穿刺血管次数、置管血管、导管应进长度、导管实进长度、术中出血量、X线定位位置、导管异位处理。,资料收集,置管后记录：每一例详细记录拔管时间、拔管距出生天数、拔管距入院天数、导管保留天数、拔管原因、拔管后导管培养结果。如出现导管堵塞、脱出、移位，置管肢体肿胀，静脉炎，穿刺部位渗液、出血，置管部位感染，导管相关血流感染等详细记录发生时间、距置管天数、表现情况、处理方法、处理结果。 实验室检查指标：血常规、CRP、凝血常规、血培养等检查如已做，详细记录检查时间、距出生天数、距置管天数及具体数值。 治疗情况：抗生素
4、治疗等。,资料汇总,单位 病人数（人） PICC例数（例） 广州医学院第三附属医院 574 603 深圳市人民医院 176 193 南方医科大学南方医院 78 86 珠海市妇幼保健院 70 72 惠州市中心医院 28 28 广东省人民医院 21 21 东莞市东华医院 16 16 佛山市妇幼保健院 8 8 东莞市康华医院 2 2总数 973 1029,973例新生儿行1029例次PICC术： 胎龄24+1周41+6周，中位数32周； 出生体重540g5360g，中位数1520g； 男:女=1.35:1（592:437）； 住院0219d，中位数32d； 导管留置0110d，中位数20d；,置管时
5、间距出生0106d，中位数3d，其中24h内置管324例（31.29%），包括1例患儿（胎龄26+1周、出生体重870g）于生后1h内即顺利完成导管置入。置管成功率100%。 921/973例（94.66%）痊愈或好转，44/973例（4.52%）死亡， 8/973例（0.82%）放弃。,资料与方法,1、穿刺静脉与导管异位的关系 将1029例患儿按穿刺静脉不同，分为贵要静脉组、正中静脉组、头静脉组、腋静脉组、大隐静脉静脉组、颞浅静脉组及其他部位组。并比较各组间导管异位率是否有差异。,资料与方法,2、导管病原菌定植及导管相关血行感染排除标准入院时即存在感染征象及治疗过程中有明显其他感染的病例。,
6、分组标准根据导管病原菌是否定植将纳入病例分成病例组和对照组。,资料与方法,采样方法常规消毒后，取导管尖端23cm左右进行肉汤定性和半定量（平皿滚动）培养法。同时在其他部位抽取23ml 的血液置于小儿专用的血培养皿中进行细菌及真菌培养。,资料与方法,3、导管堵塞 诊断标准导管部分堵塞：1周内输液速度下降50，或回抽有阻力，但有回血。导管完全堵塞：回抽阻力大，无回血，输液不通畅。,分组标准依据临床是否发生导管堵塞分为病例组和对照组。,资料与方法,资料与方法：统计学方法,采用多个独立样本非参数检验分析穿刺静脉与导管异位的关系，并对各组间进行2检验。对PICC导管病原菌定植、堵管的危险因素先行单因素分
7、析，筛选出有统计学意义的变量，再进行多因素Logistic回归分析。 采用SPSS 13. 0软件进行统计分析。,2、导管病原菌定植危险因素分析,1、穿刺静脉与导管异位的关系,结果,3、导管堵塞危险因素分析,结果：1、穿刺静脉与导管异位的关系,不同穿刺静脉的导管异位率的比较 穿刺部位 置管总数 尖端于上腔静脉 尖端异位（例） （例） 例数 百分比（%） 贵要静脉 560 383 177 31.61 肘正中静脉 259 125 134 51.74 头静脉 79 37 42 53.16 腋静脉 53 37 16 31.19 大隐静脉 22 19 3 13.63 颞浅静脉 22 11 11 50.0
8、0 注：不包括进入右心房及右心室的异位；不包括其他部位穿刺的导管异位14例。 2=46.056，P0.000，差异有统计学意义，表示各组间置管异位率不全相等。,结果：1、穿刺静脉与导管异位的关系,结果：2、导管病原菌定植及导管相关血行感染,337例纳入研究，41根(12.17%)导管尖端培养出42株病原体，其中1根导管(2.38%)为双重病原体感染。 导管尖端培养与血培养同时培养出同一细菌6例，结合临床表现可诊断为CRBSI，CRBSI发生率为1.78%(6/337)，337例PICC共留置天数7824天，CRBSI又表示为0.77/1000导管日。 包括2例金黄色葡萄菌、2例白色念珠菌、1例
9、酵母样念珠菌、1例铜绿假单胞菌。,结果：2、导管病原菌定植及导管相关血行感染,结果：2、导管病原菌定植及导管相关血行感染,结果：2、导管病原菌定植及导管相关血行感染,结果：3、导管堵塞,结果：3、导管堵塞,结果：3、导管堵塞,结果：3、导管堵塞,讨论,1、穿刺静脉与导管异位的关系,2、导管病原菌定植危险因素分析,3、导管堵塞危险因素分析,1、穿刺静脉与导管异位的关系,导 管 位 置,Schweickert等1研究认为通过不同静脉置入PICC，导管异位的发生情况不同。本组研究发现： 导管异位率在不同穿刺组间的差异是有统计学意义的(P0.05) ，与上述文献报道基本一致。此外，结果提示：导管异位率
10、较低的为贵要静脉、腋静脉及大隐静脉 。1Schweickert WD. Crit Care Med,2009,37(4):1-5.,下肢血管置管容易发生肢体血管栓塞，故尽量不选择下肢静脉2。腋静脉属深静脉，其穿刺操作较困难，定难，易移位，感染率高，且易损伤邻近的动脉和神经，故临床上亦不建议首选。 综述所述，本研究认为为了减少PICC置管过程导管异位的发生，置管部位宜选择贵要静脉。此结论与上述文献的结论基本一致。 2楼晓芳. 中华护理杂志,2004,39(2):98-99,血管选择,肘部静脉有表浅、直观、远离神经、易于穿刺等特点 肘正中静脉:粗、直、方便活动、静脉瓣多 贵要静脉：直、短、静脉瓣少
11、，右侧为首选 头静脉：前粗后细、高低起伏、进入无名静脉时有个角度，导管易反折入腋静脉或颈静脉。 下肢静脉：下肢静脉瓣比上肢丰富，易因导管摩擦损伤而形成血栓性静脉炎，导致导管堵塞。（有报道导管置入下肢静脉后血栓发生率比上肢静脉高3倍）。,首 选：贵要静脉 第二选：头静脉、正中 第三选：头皮静脉 颈外静脉 大隐静脉 第四选： 腋静脉小隐静脉,2、导管病原菌定植及导管相关血行感染,Device - Associated Infections:,“A Macroproblem That Starts With Microadherence“,在ICU危重症人群中 95%尿路感染与尿导管有关； 87%血
12、源感染来源于血管内置管； 88%的肺炎与机械通气有关,Crit Care Med 1999; 27: 887-92,Why is CRBSI a problem?,250-300,000 CRBSI each year (80,000 cases/yr in ICU)USA,Brown (2004), Pratt et al (2001), Richardson (2006), Patel (2007）,12-25% Mortality in critically ill patients,3.4 CRBSI Rate per 1000 catheter days,Added cost US$
13、3000$56167/per infection,血管内导管相关感染,导管相关感染 导管相关血行感染( catheter related bloodstream infection, CRBSI) 指留置血管内装置的病人出现菌血症,经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性,同时伴有感染的临床表现,且除导管外无其他明确的血行感染源,Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Pediatrics 2002;110;e51 重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),注意区别
14、感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染,Definitions of key terms used in the NNIS System. Am J Infect Control.1997,25:112-116. 重症医学分会. 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),流行病学,儿科ICU中CRBSI 发生率 美国NNIS报告(1992-2004) 不同出生体重新生儿 1.616.1/1000导管日 国内关于血管内导管相关感染（ICRI）发生率报道不一 新生儿PICC插管CRBSI 4.17%， 局部感染 1.39%本研究PICC插管的CRBSI 1.78%， 台湾报道NICU中CRBSI的发生率 13.7% 儿科ICU中先心术后患儿ICRI发生率 39.2% CRBSI与导管类型、医院规模、置管位置及导管留置时间有关 本研究CRBSI 0.77/1000,
