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1、小儿糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis(DKA),糖尿病酮症酸中毒DKA,DKA概述 DKA的高危因素 DKA的发病机制与病理生理 DKA的诊断 DKA的治疗 DKA的并发症,血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗、胰岛素反调节激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的临床综合征 以高血糖、高酮血症、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等为主要表现 糖尿病的急性并发症之一 儿童糖尿病最常见的死亡原因之一，死亡率约为2%-10% 造成死亡的原因为：低血容量休克、严重的低血钾、代谢性酸中毒、脑水肿。,DKA概述,糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者（1型糖尿病病人在发生感染、
2、延误诊断、过食或中断胰岛素治疗时均可发生，年龄越小发生率越高） 围青春期女孩 精神异常或患有进食紊乱症 问题家庭的患儿 遗漏胰岛素注射 无钱就医者 胰岛素泵使用不当者,DKA的高危因素,DKA发病机制与病理生理,发病机制和病理生理,发病机制和病理生理,酮体的组成和代谢,临床表现：大多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现，呼气有酮味及口唇樱红等症状，但危重症可不典型脱水 深大或叹气样呼吸 恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症 进行性意识障碍或丧失 WBC增高或核左移 血清淀粉酶非特异性增高 合并感染时可发热,DKA的诊断,生化标准 血糖11.1mmol/L 静脉血PH7.3 or 血HCO
3、3- 15mmol/L 血酮、尿酮升高 儿童偶尔可见血糖正常范围的DKA,DKA的诊断,严重程度分度 轻度：静脉血PH7.3 or 血HCO3- 15mmol/L 中度：静脉血PH7.2 or 血HCO3- 10mmol/L 重度：静脉血PH7.1 or 血HCO3- 7.3，血糖下降至12mmol/L以下） 口服液体可耐受时逐渐减少静脉输液，过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗 停止静脉胰岛素30min前应皮下注射常规胰岛素0.25U/kg.次 或适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射 如果酮体转阴后，患儿因某种原因不能进食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血糖及
4、电解质情况，酌情予以5%GS或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至恢复进食,DKA的治疗,补钾治疗： DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾 补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾 最初补液时如没有血钾数据，在输入含钾液之前应先用心电图监测，若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体 膀胱有尿后，将KCL与1/2张NS混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.3%)，使血钾维持在正常范围 病情好转，血钾
5、正常，已能进食者可改为口服补钾 由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行57天才能纠正钾代谢紊乱,DKA的治疗,DKA的治疗,碱性液的使用： 一般情况下慎用 应用指征：当动脉血气PH4L/m2.24h、年龄小、新发患儿以及DKA状态持续不缓解 潜在危险因素：前4h补液量过大、重度DKA、碳酸氢钠治疗、就诊时血尿素氮高以及补液的第一小时内即使用胰岛素,DKA的并发症,脑水肿： 诊断指标： 1、对痛觉刺激无反应（运动或语言反应） 2、去皮层或去大脑强直 3、颅神经麻痹 4、中枢性呼吸异常，如呻吟样、叹息样呼吸、气促和潮式呼吸,主要指标： 1、意识状态有改变或意识状态不稳定 2、与血容量或睡
6、眠状态不相称的持续的心率下降（下降20次/min） 3、大小便失禁,次要指标： 1、呕吐 2、头痛 3、嗜睡不易唤醒 4、舒张压90mmHg 5、年龄5岁,符合 1 项诊断指标， 2 项 主要指标或者 l 项主要加 2 项次 要指标，则诊断脑水肿的敏感性 达 92%， 假阳性只占 4%。,DKA的并发症,脑水肿的治疗： 限液，液体输入速度降低1/3，抬高床头，必要时呼吸支持 甘露醇0.25-1. 0g/kg，20min输入，治疗无反应可于30min到2h后重复 甘露醇无效且血钠低者可予3%NaCl 5-10ml/kg，30min输入,(ISPAD)方案 国际儿童青少年糖尿病学会,谢谢！,WWW
7、.PPTKOREA.COM,理论上血 糖每下降 5.6 mmol/ L， 血钠升高 2 mmol/ L。治疗后， 血浆渗透压 缓慢下降， 血钠也应渐趋于正常。 若血浆渗透压每小时下降3 mmol/ L，表明有脑水肿的危险。 若校正后血钠升高，最初的血清 钠150 mmol/ L， 宜放慢补液的 速度。对尿量少1.5 ml/ (kg小 时)者必须寻找原因， 必要时可用利尿剂,2 型糖尿病患儿可以出 现 HHS。HHS 诊断标准： 血糖 33.3 mmol/ L(600 mg/ dl)； 动脉血 pH7.3；血 HCO 3-15mmol/ L； 酮体少量 (无或微量)；血渗透 压320 mmol/ L；意识不清、 恍 惚或昏迷。 有些 HHS 患儿在重度脱水 时会有轻、 中度 DKA， 而 1 型糖 尿病患儿发生重度 DKA 脱水 会出现 HHS 的特征， 比如诊断 前因口渴大量饮用含糖饮料， 因此应注意识别， 谨慎处理。,
