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1、呼吸衰竭,ICU 柳祥子,1,1,COPD 等病因,通气障碍,换气障碍,缺氧和（或） 二氧化碳潴留,病理生理 紊乱的综合征,或,急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊断、合理治疗密切相关。,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,肺通气不足,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭本节重点介绍,5,病因,诱因,COPD（最常见） 重症哮喘 严重肺结核 胸廓畸形 广泛胸膜增厚气胸 重症肌无力,呼吸道感染（最常见） 高浓度吸氧 手术 外伤 麻醉,起病情况,诊治经过,既往健康状况,除原发病症状外，主要表现为缺O2和CO2潴留引起的多脏器功能障碍,1.症状,2.体征,
2、各脏器损害体征,（1）呼吸困难：最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。,1.症状,（2）发绀：是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。,口唇及指甲发绀,（3）精神神经症状,（4）循环系统症状 CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高； 多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停； 因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。,（5）消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出
3、现上消化道出血、 黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害 症状，少数出现休克及DIC等。,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,2.体征,血气分析,是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,血pH 电解质测定,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。,呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为恐惧或烦躁不安，产生濒死感。,随着呼吸困难加重，采用人工气道或
4、机械通气时，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。,部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理。,1.在保持呼吸道通畅的前提下,病史,一般资料：王 东，男，76岁，农民 诊断：继发性肺结核伴感染、肺气肿、呼吸衰竭 既往史：诊断肺结核10余年 过敏史：无 一般病史：患者因“反复咳嗽咳痰10余年，加重5天”于10月10日入我院呼吸科治疗，予抗结核、抗炎、解痉、化痰等输液处理，于10月13号6点50分出现张口呼吸，痰不易咳出，予吸痰等处理后未缓解，即转入入我科治
5、疗。,入科查体：患者意识模糊，消瘦貌，双下肢水肿，憋喘、咳嗽、双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝，两肺可闻及干湿罗音、少量哮鸣音，心律不齐，腹平，肠鸣音减弱。辅助检查：2.10血常规白细胞计数12X109/L，中性粒细胞分类数0.829，血红蛋白131g/L，血小板计数168X109/L。肺部CT提示：两肺伴感染，两侧肺气肿。PaO240mmHg;PaCO280mmHg.,治疗：特级护理、心电监护密切观察病情，禁食，留置胃管，留置导尿管，气管插管，机械通气，比阿培南针抗炎，雾化吸入、静滴氨溴索化痰，奥美拉唑护胃、利尿药应用等对症处理，进一步完善检查。 过程：10月14号改鼻饲流质，鼻饲营养
6、液。10月15号拔除气管插管，低流量吸氧。10月18号病情稳定予转入六病区继续治疗。,护理诊断/问题,1.气体交换受损患者呼吸困难、发绀，血气分析异常等。与肺气肿引起肺顺应性降低、呼衰、气道分泌物过多、不能维持自主呼吸，导致通气、换气功能障碍等有关。 2.清理呼吸道无效患者不能有效咳嗽、痰多粘稠使气道不通畅。与气道分泌物过多、粘稠，呼吸肌衰竭，无效咳嗽，咳嗽无力等有关。 3.营养失调低于机体需要量,患者营养不良、消瘦、疲乏无力等与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关,护理诊断/问题,4.活动无耐力与禁食、长时间卧床等有关 5.紧张、焦虑、语言沟通障碍与环境改变、各种治疗、疾病诊断及预
7、后不佳、死亡威胁等有关 6.有脱管的危险与患者神志不清，初用呼吸机发生人机对抗有关。,护理诊断/问题,7.潜在并发症自发性气胸、慢性肺源性心脏病等,护理目标,1.患者肺部感染减轻或得到控制，能配合进行有效咳嗽 2.患者恐惧、焦虑减轻或得到控制，患者能够理解并配合治疗。患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻 4.保证足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。 5.患者并发症得到预防、及时发现和处理,护理措施,1.休息与体位半卧位休息，以利于膈肌下降，利于呼吸,保持室内 空气流通,湿度、温度适宜，定时消毒，防止交叉感染。2保持气道通畅遵医嘱进行机械通气，适当补充水分，湿化痰液,保持口腔清洁。加强
8、翻身拍背，协助患者更换体位。撤机后指导并协助患者进行有效咳嗽，及时清除痰液、口咽部分泌物，必要时进行吸痰，注意无菌操作。.,护理措施,3.营养支持从禁食到鼻饲流质,量由少到多，进高蛋白，高脂肪，低碳水化合物，富含多种维生素及微量元素的营养液。尽可能满足机体对能量的需求。忌产气、生冷、刺激食物 4.增加患者进食量，患者神志清楚、呼吸困难缓解后告知其适当床上活动。,护理措施,4.心理护理主动介绍ICU环境及管床医生、护士，设法了解患者的心理变化，多与其交流，以耐心、细致的护理工作赢得患者的信任和配合。指导家属协助心理支持，减少紧张焦虑情绪，共同促进患者的心理平衡。,护理措施,5.病情观察(1)密切
9、监测生命体征及氧饱和度，观察患者有无呼吸困难及胸闷气促等情况，肺部听诊情况等。(2)记录24小时出入量，关注出入量是否平衡，报告医生决定是否需要利尿或者补液。(3)遵医嘱监测血气等(4)并发症的观察。 6.防脱管的护理应用呼吸机期间对病人实行专人看护，遵医嘱适当应用镇静药物，并依据镇静程度调节剂量。妥善固定人工气道，每日定时唤醒患者。,护理措施,7.用药护理严格遵医嘱用药，观察用药后反应。应观察水肿、呼吸困难是否减轻，记录尿量、注意低钾低氯性碱中毒表现，如肌无力，食欲不振、腹胀、心律失常。,1.呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学
10、会缩唇呼吸，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为2:1或3:1，以不感到费力为适度，每天2次，每次1015分钟，呼吸频率每分钟812次。 2.指导有效咳嗽：病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼吸56次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气35s，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气35s，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。3.卫生宣教指导：教育病人注意个人卫生，不随地吐痰，防止病菌污染空气传染他人，保持室内空气新鲜。避免呼吸困难的诱发因素，如冷风、空气不流通和人群拥挤的地方，适应新的饮食习惯，接受疾病带来的限制。注意生活规律，适当参加体育锻炼，预防感冒。,健康教育,知识拓展,1.呼吸衰竭的定义？诊断二型呼衰的依据？2.呼吸衰竭的病情观察？3.如何指导患者有效咳嗽？,谢谢,
