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1、冠心病治疗方法的选择,首都医科大学附属 安贞医院心内科 刘文娴,冠心病治疗目的,提高患者生活质量 延缓病变进展 降低死亡率、致残率,冠心病治疗方法,药物治疗 冠脉介入治疗 冠脉旁路移植手术治疗 激光心肌打孔 基因治疗/血管再生疗法 干细胞移植,慢性稳定型心绞痛的治疗选择,ACC / AHA行PCI的建议,ACC / AHA行PCI的建议,I类 无症状心肌缺血或没有糖尿病的患者，同时1支或2支冠状动脉有1个以上的严重狭窄并适合做PCI，其成功可能性高，发生并发症和死亡低危。拟行PCI的血管必须供血于大面积存活心肌（证据级别：B）,ACC / AHA行PCI的建议,IIa类 除了有中等面积的心肌有
2、受累危险，或者患者有糖尿病外，临床和解剖形态学的要求与I类相同（证据级别：B） IIb类 无症状心肌缺血或轻度心绞痛，同时有=3支冠状动脉适合做PCI，手术成功的可能性大，发生并发症和死亡低危。拟行PCI的血管必须供血于中等面积存活心肌。根据医生判断，应当有ECG负荷试验、核素负荷成像、UCG负荷试验或动态ECG监测或冠状动脉内生理学检查提示心肌缺血的证据（证据级别：B）,ACC / AHA行PCI的建议,III类 不符合I类或II类标准，并有下述情况的，不适合PCI 仅小面积存活心肌有受累危险 无心肌缺血的客观证据 介入治疗成功可能性小的病变 轻微症状不可能是由于心肌缺血所引起 有使并发症或
3、死亡率危险增高的因素 左主干病变 非严重狭窄50%（证据级别：C）,ACC / AHA行CABG的建议,ACC / AHA行CABG的建议,类 显著的左主干狭窄 相当于左主干狭窄，即左前降支,回旋支近端显著狭窄(70) 3支血管病变(左室功能异常的患者如EF0.50，对生存的益处更大) 2支血管病变伴有左前降支近端狭窄和EF0.5 12支血管病变不伴有左前降支近端狭窄，但是无创检查显示有大面积可存活的心肌 尽管经最大程度的内科治疗仍有影响生活、工作的心绞痛，当具有可接受的手术危险时应考虑手术。如果心绞痛不典型，应获得客观心肌缺血的证据,ACC / AHA行CABG的建议,a类 LAD近端狭窄伴
4、1支血管病变 12支血管病变不伴有显著LAD近端狭窄，但是无创检查显示有中等面积可存活的心肌或有心肌缺血 b类12支血管病变不累及LAD近端,ACEM试验,第一个对比研究PTCA与药物治疗单支血管病变的试验，随访6个月结论：对单支冠状动脉病变，冠脉球囊成形术可更全面缓解心绞痛，且进行运动试验的结果更好对比研究药物、PTCA和CABG治疗前降支近端单发狭窄，平均随访3.51.5年结论：在平均3年的随访中， CABG、PTCA和药物治疗前降支近端单发狭窄的死亡、MI发生率相似。PTCA组需再次干预治疗的患者显著较多。随访期间CABG组患者心绞痛状态显著较好,PTCA组 n=105例,药物组 n=1
5、07例,P值,死 亡 0 1 0.5,心肌梗死 5 3 未报,无心绞痛发作 61 47 0.01,N Engl J Med, 1992, 326:10-16,PCI与药物治疗,与药物治疗相比，PCI能迅速缓解心绞痛，并能耐受较大的活动耐量，并可减少运动试验时的缺血症状。 在无或轻微症状病人中，情形却不同，PCI与药物治疗相比似乎无明显改善。,MASS试验,对比研究药物、PTCA和CABG治疗前降支近端单发狭窄，平均随访3.51.5年结论：在平均3年的随访中， CABG、PTCA和药物治疗前降支近端单发狭窄的死亡、MI发生率相似。PTCA组需再次干预治疗的患者显著较多。随访期间CABG组患者心绞
6、痛状态显著较好,药物治疗组 PTCA组 CABG组 P值,MACE % 17 24 3 0.01,死亡 % 0 1.4 1.4 NS,MI % 2.8 2.8 1.4 NS,随访无心绞痛% 32 82 98 0.01,J Am Coll Cardiol, 1995, 26:1600-1605,ARTS试验,对比观察支架和CABG治疗多支血管病变疗效。入选1205例病人，随访3年,结论：两组3年无事件生存率无明显差异，PCI组再次血运重建率高，导致该组价格效益比高。,1年 3年 1年 3年,P0.001,Circulation. 2004 Mar 9;109(9):1114-20,8个随机临床试
7、验Meta分析 （RITA、 GABI、 ERACI，Toulouse、Swiss、EAST、CABRI和MASS）,评价PTCA与CABG治疗冠心病患者的价值，共入选3371例患者（ 1710例PTCA ， 1661例CABG ），平均随访2.7年两种直接血运重建策略预后无差异。在PTCA组需要进行更多再次血运重建。PTCA组1年心绞痛缓解少于CABG组，但这种差异随访3年已无统计学意义,死亡 死亡或非致命性MI 再次血运重建 1年心绞痛 3年心绞痛,PTCA组 4.6 7.9 33.7 17.2 17.5,CABG组 4.4 7.6 3.3 10.8 14.1,RR值 1.08 1.10
8、1.56 1.22,95%CI 0.79-1.50 0.89-1.37 1.30-1.88 0.99-1.54,P值 NS NS 0.0001 0.05 NS,Lancet, 1995, 346:1184-1189,4项临床试验的荟萃分析 （ARTS-1、SoS、ERACI-2和MASS-2）,P3月约占PCI的5-15%,慢性闭塞病变,单支血管CTO进行PCI的指征: 药物治疗不能控制的心绞痛 冠脉造影显示为较高手术成功机会的CTO 多支血管闭塞应行CABG治疗,容易成功的CTO,功能闭塞病变 闭塞时间12周 闭塞段长度15mm 鼠尾状断端 非边支处闭塞 没有桥侧支形成,Dimitris G
9、. et al. Hellenic J Cardiol 44; 136-142, 2003,临床处理中常见的问题,缺乏心肌缺血证据时对闭塞病变进行处理（病例） 当闭塞病变难于处理时舍去闭塞病变，而对于可以处理的简单病变进行处理（病例）,病例1,男性，58岁 10年前广泛前壁心梗 高血压病史10年 因复发性右腹股沟斜疝入普外科 BP 130/80mmHg，HR 80bpm 初步诊断： 右腹股沟斜疝 CAD OMI,临床资料：心电图,冠脉造影结果,问题: 治疗方案的选择,A.药物治疗 B.先行外科手术,择期PCI C.先行PCI,择期外科手术 D.CABG,病例2,男性，48岁 入院日期：05-0
10、3-16 出院日期：05-05-12 发作性胸闷、气短、心前区不适4年，加重24天 05-02-23外院急性后壁心梗,冠脉造影结果,此例治疗方案选择,A.内科保守B.介入治疗C.CABG,PCI过程及结果,PCI过程及结果,下一步治疗策略,A.STOPB.PCIC.CABG,PCI过程及结果,LAD-具体支架型号不详,PCI过程及结果,室颤!,左主干病变,什么是左主干病变及左主干等同病变,左主干病变：指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，占冠脉造影病例的2.5%10%。 左主干等同病变：CASS试验定义左主干等同病变为前降支近端(第一间隔支近端) 以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度7
11、0的病变。,Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44,ACC/AHA指南,1988年，左主干病变为PTCA的禁忌 2001年，左主干病变为CABG首选，PCI的III类适应症 2004年，左主干病变为药物支架IIb类适应症，CABG仍为首选治疗,低危左主干病变：年龄75、LVEF40%和参考血管直径3.6mm。其支架术的即刻结果满意，住院死亡率为02%。 外科手术高危或不宜手术的患者，支架术的住院死亡率为6%13%。Marco J, Fajadet J EuroPCR, 2004, 172-81,
