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1、泌尿外科腹腔镜重建手术,青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院泌尿外科 高振利,1991年，Clayman 等进行了首例腹腔镜肾切除术。,腹腔镜泌尿外科时代,泌尿外科专业发展趋势,开放手术,腔内手术,毓璜顶医院泌尿外科 20余年腔内手术走势,毓璜顶医院泌尿外科手术结构,1998 1999,2003 2004,其它,开放,腹腔镜,腹腔镜,开放,其它,开放,腹腔镜,其它,2006-2007,毓璜顶医院泌尿外科腹腔镜手术结构,重建,切除,简单,2007 2008,1998 1999,泌尿外科 腹腔镜重建手术,1、肾盂输尿管成形 2、输尿管膀胱吻合 3、肾部分切除 4、全膀胱切除（原位膀胱） 5、前列腺癌根
2、治 等,肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,1 开放肾盂成形术：* 以往治疗UPJO的“金标准” ；* 缺点：切口长、创伤大、术后恢复时间长。 2 顺行或逆行肾盂内切开术（或扩张术）：* 微创、易掌握；* 缺点：远期效果不佳，无法同期处理腔外压迫，术后出血。,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,3 腹腔镜肾盂输尿管成形术（Laparoscopic Pyeloplasty）* 应用愈来愈广，有望成为微创时代新“金标准”；* 创伤小、时间短，恢复快，成功率高，远期效果与开放手术相当。* 尤其适用于严重积水、高位连接、外周压迫、内腔镜治疗失败的患者。,一 、肾盂输
3、尿管交界狭窄（UPJO）,3 腹腔镜肾盂输尿管成形术：* 主要术式：Anderson-Hynes肾盂离断成形术；Foley Y-V成形术；Fenger 非离断的肾盂成形术；粘连松解；异位血管切断术。* 途径：经腹腔：经腹膜外：简单直接、腹腔干扰少-首选途径。,一、 肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术1 Trocar位置； 2 后腹腔空间建立 ：* 水囊* 气囊* 手指* 镜体,一、 肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术 3 清理腹膜后脂肪：* 有利于进一步操作,一、 肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术4 切开肾周筋膜，暴露腰大肌； * 分离的标志平
4、面,一、 肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术5 切开肾周脂肪，暴露腰大肌； * 分离的标志平面,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术5 分离肾脏下极： * 钝性和锐性 * 紧贴腰大肌,一、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术6游离扩张肾盂,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术7 暴露狭窄： * 分离输尿管上段约7-8cm,确认狭窄部位及原因。 8 修剪扩张肾盂、剪开输尿管狭窄部位至正常区域。,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术9 在未完全离断情况下缝合最低点 10 连续缝合切口后缘,一 、肾盂输尿管交界
5、狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术11 连续缝合肾盂切口,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术12 放置双J管,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹膜外LPL手术 13 缝合切口前缘,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹LPL手术 （小切口辅助）Trocar位置,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,经腹LPL手术 （小切口辅助）,一 、肾盂输尿管交界狭窄（UPJO）,注意事项* 不要过多分离肾脏；* 输尿管游离不要过长；* 充分游离肾盂；* UPJO充分切除；* 无张力吻合；* 无扭转；* 避免输尿管扭曲。,输尿管末端狭窄,二 、输尿管末端狭窄,1 开放输尿
6、管膀胱再植术：* 主要用于治疗输尿管出口梗阻性疾病 或输尿管返流性疾病 ；* 常见术式：输尿管膀胱吻合及黏膜下隧道术 ；Cohen 术 ；膀胱壁袢法；LichGregoir 术；、膀胱外隧道法。 * 缺点：切口长、创伤大、术后恢复时间长。,二 、输尿管末端狭窄,2 腹腔镜下输尿管膀胱再植手术（laparoscopic ureterovesical reimplantation，LUR） ：* 微创特点 ，与开放手术效果相同；* 应用广泛，可基本替代开放手术。* 适用：输尿管下段狭窄； 膀胱输尿管反流； 输尿管损伤 ；先天性巨输尿管症 。* 途径经腹入路首选。,二 、输尿管末端狭窄,1 、术前：
7、* 抬高臀部；* 膀胱注水；2 、Trocar位置：,二 、输尿管末端狭窄,3 、辨认和游离输尿管至患侧髂血管上方。,二 、输尿管末端狭窄,4、离断输尿管： * Hamo-lock； * 钛夹； * 打结。,二 、输尿管末端狭窄,5、 膀胱切口,二、 输尿管末端狭窄,6、输尿管近段置入 双J管；,二 、输尿管末端狭窄,7、 双J 管远端送入膀胱,二 、输尿管末端狭窄,8、输尿管膀胱吻合,第 1 针,第 2 针,二 、输尿管末端狭窄,8、输尿管膀胱吻合,第 3 针,第 4 针,充分利用前缝线的牵引作用！,二 、输尿管末端狭窄,9、浆肌层包埋,二 、输尿管末端狭窄,吻合结束,二 、输尿管末端狭窄,
8、注意事项* 输尿管周围游离保留尽可能多的侧支血管；* 游离输尿管不超出其与髂总血管交界水平，避免过长引起输尿管成角；* 裁剪不超过全长 1/ 3 ，于输尿管外侧裁剪以保护血供；* 输尿管折叠术并发症少且易于操作，同样应于外侧进行；* 体外进行裁剪及置管有效降低手术难度；* 女性应于附件外侧打开腹膜 ,向内游离。,腹腔镜保留肾单位手术 (laparoscopic nephron-sparing surgery,LNSS),三、 腹腔镜保留肾单位手术,目的：尽可能完全切除肿瘤同时最大限度保留足够多的肾功能,完全有效地留存肾组织 。 适用：* 偶发直径4cm肾癌;* 对侧肾脏损害（已有或潜在）; 评
9、价：创伤小、恢复快。与根治性切除生存率相似; 入路：* 经腹腔：前、外侧、上极及体积较大、浸润较深的肿瘤。 * 经腹膜外：肾脏后部以及后侧部的肿瘤,1、Trocar位置,三、 腹腔镜保留肾单位手术LNSS,腹膜后途径,2、腹膜后腔的建立,三、 腹腔镜保留肾单位手术LNSS,腹膜后途径,三 、腹腔镜保留肾单位手术LNSS,3 清理腹膜外脂肪4 切开肾周筋膜及肾脂肪囊,（同肾盂输尿管成形）,腹膜后途径,三、 腹腔镜保留肾单位手术LNSS,5、 显露肿瘤*沿肾表面分离*充分显露,腹膜后途径,三、 腹腔镜保留肾单位手术LNSS,6、阻断肾动脉7、切除肿瘤,腹膜后途径,三 、腹腔镜保留肾单位手术LNSS
10、,10 、创面止血及缝合,腹膜后途径,三 、腹腔镜保留肾单位手术LNSS,经腹途径1 Trocar位置,经腹途径,三 、腹腔镜保留肾单位手术LNSS,三、 腹腔镜保留肾单位手术LNSS,注意事项* 切除较大及侵犯集合系统时,应注意出血和尿瘘情况。* 热缺血时间30 min , 对肾功能近失代偿者,应十分慎重。* 对外生、表浅、体积小肿瘤，可行无缺血性切除。* 止血技术除缝合止血和双极电凝、超声刀外,各种生物止血剂也能取得较好的效果。* 选择性肾动脉栓塞可显示肿瘤和要切除的肾脏边界,避免过多切除正常的肾脏,尽量多保留肾脏组织* 尿瘘是最常见的并发症,可以通过置入尿管和D-J 管引流处理。* 单纯动脉阻断方法： 可明显减少创面出血。,泌尿外科微创手术操作与技巧即将由人民卫生出版社出版。（附大量的图片和影像资料）。肾移植患者手册编写中，计划2009年出版。,欢迎交流学习！通讯地址：264000 烟台毓璜顶医院泌尿外科烟台毓璜顶东路20号电 话： 0535-6691999-83803，82810Email：wangke ,中华泌尿外科学会网http:/ 谢,
