医本医护班

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1、,胸 部 外 科 疾 病,胸部疾病以损伤，感染，肿瘤，最为常见，另外，包括心脏疾病（先天性及后天性）,胸部的生理概念:,1）解剖：有胸廓、横膈、纵隔胸膜肺所组成。其中胸廓包括胸壁肌肉及肋骨组成，纵隔又包括多种脏器组成，（心脏、大血管、食管）,（2）具有呼吸，循环两大系统的生理功能。呼吸运动是靠气管、支气管、肺，肋骨肌肉，横膈运动来完成。,第22章 胸部损伤,施慈欣教授蚌医附院胸心外科,第一节 概述,促使呼吸运动，必须有以下条件，一旦损伤，均可引起呼吸循环系统生理功能障碍，甚至发生衰竭，危及生命。必须有： （1）必须有完整的胸膜腔和负压存在的 条件。 （2）必须依靠有胸壁的硬度。 （3）必须维护

2、呼吸道的通畅。 （4）必须有健全的肺组织。 负压在胸膜腔中的意义： （1）促使肺组织保持扩张状态。 （2）保持有气体交换的功能。 （3）促使腔静脉血的向心回流。,分类和病理生理,开放性 闭合性 十分强烈的暴力可发生： 1.创伤性窒息 2.爆震伤 3.损伤性湿肺 4.胸膜肺休克,诊断： 对于胸部损伤的病人根据病史，加以观察患者有否呼吸困难，一般状况如何，神志是否清楚，体温、呼吸、脉搏血压及伤口部位，深度，是否有复合上伤存在，气管位置，心肺听诊等基本可作出诊断，胸部X线检查可判定有无肋骨骨折、部位、性质，胸腔内有无积液积气和肺萎陷、程度和量，胸穿及必要的心包穿刺可以诊断确定有无气胸、血胸、心包积血

3、，并可缓解症状,预防 加强安全生产及交通安全教育，遵守交通规则避免发生意外,治疗：治疗原则如下 1.保持呼吸道通畅 2.预防和纠正休克 3.恢复胸膜腔的负压 4.维持胸廓的正常活动,下列情况应及时剖胸探查： 1.胸腔进行性出血 2.广泛肺裂伤和支气管断裂 3.心脏损伤 3.胸腹联合伤 4.胸腔内有异物,第二节 肋骨骨折,四种情况： 单根单处 单根多处 多根单处 多根多处,四组肋骨： 1-3肋 短，有保护，不易骨折。 4-7肋 长，两端固定，最易骨折。 8-10肋 不与胸骨连接，不易骨折。 11-12肋 浮肋 ，最不易骨折,1在着力点处： 2胸腔受前后压力压迫时； 3受到来自侧方的力压迫时；4受

4、左右交错的压力压迫时；,病因： 直接暴力 间接暴力 其他原因：小儿青枝骨折，老年骨含钙高易骨折，恶性肿瘤所致的病理性骨折,病理生理： 血气胸、皮下气肿、出血 反常呼吸,临床表现： 1.疼痛 2.呼吸困难 3.肋骨骨折体检发现：骨擦感、骨擦音、X线所见,治疗,闭合性单处肋骨骨折 1.固定 2.止痛 闭合性多根多处肋骨骨折 治疗的重点是及早控制反常呼吸保持及改善呼吸功能 开放性单处或多根肋骨骨折 清创，闭式引流，内固定术，抗生素。,第三节 气胸,闭合性气胸 气胸形成后进入空气的裂口随即封闭，不再继续漏气，肺萎陷小于30%无须特殊处理，1-2周气体自行吸收。大于30%，需置胸引管，应用抗生素。,开放

5、性气胸,胸壁有伤口，胸膜腔与外界相通，空气自由进出胸膜腔。裂口与气管直径的关系。 病理生理：1.肺萎陷。2.纵隔扑动3.摆子运动影响气体交换，造成严重缺氧及循环障碍。 临床表现：呼吸困难气促发绀休克。伤口可闻及嘶嘶声。叩鼓音，呼吸音减弱或消失，纵隔向建侧移位。 急救： 1.变开放性伤口为闭合性伤口。 2.胸穿排气，解除呼吸困难。 3.尽快转送入医院进一步处理。 4.如疑有胸内脏器损伤或有活动性出血，应手术探查。 5.术后鼓励病人咳嗽、排痰，吹气球促使患者肺膨胀，预防并发症，抗生素治疗。,张力性气胸,又称高压性气胸，肺或支气管裂口与胸膜腔相通，形成活瓣。胸腔内压力逐步增高。形成皮下气肿。 临床表

6、现：极度呼吸困难，体检所见，X线检查，胸穿情况。 急救： 1.紧急排放气体， 2.闭式引流 。,胸腔闭式引流术,适应症： 1.气胸、血胸、脓胸需持续排液排气者 2.脓胸合并支气管胸膜瘘 3.开胸手术后的病人,最新文献报道：,气胸的分类不是绝对的，胸膜裂口可以伴随病人病情变化而变化，气胸类型也可以相互转换，非张力性气胸可以转变成张力性气胸，而张力性气胸是对病人生命威肋最大，发病最急，必须争分夺秒进行抢救的急症之一。,第四节 血 胸,胸部损伤后，引起胸膜腔积血，称为血胸，可合并肋骨骨折或气胸。,病理生理： 一.血的来源：1.肺组织裂伤出血，可自止。2.肋间血管，胸廓内动静脉，需手术，3.心脏大血管

7、，往往短期内死亡。 二.血胸发生后，不仅有内出血征象，随着胸内压力的增高，使肺萎陷纵隔向健侧移位，影响呼吸循环功能，少量血胸由于去纤维蛋白作用，多不凝固，若短期大量出血，可凝固成血块，机化后，束缚肺及胸部。血胸感染后形成脓胸。,临床表现： 根据患者出血量，出血速度，病人体质的不同，症状各异。 1.估计出血量 （1）小量血胸（500ML以下）无明显症状，X线提示肋膈角变钝或消失。 （2）中等量血胸（500ML-1000ML）X线常可见阴影相当于肺门水平 （3）大量血胸（1000ML以上）阴影超过肺门平面，甚至全肺呈不透明状阴影。,判断是否继续出血： （1）脉搏逐渐加快，血压持续下降。 （2）经输

8、血补液后血压不升或升高后又迅速下降。 （3）反复测定血红蛋白、红细胞、血细胞比容，呈持续下降趋势。 （4）胸部X线检查可见阴影继续增大，胸穿抽不出血液。 （5）胸膜腔闭式引流后，引流量持续3小时，每小时引流量超过200ML或24小时引流量超过1000ML，说明进行性出血。,3.伴感染症状 如已感染，患者出现高热、寒战、疲乏、大汗、白细胞总数升高，胸穿抽出血液涂片检查发现红细胞：白细胞=1000：1（正常500：1）,治疗 1.非进行性血胸 2.进行性血胸 3.凝固性血胸,第24章 脓 胸,第一节 概 述,脓胸：致病微生物侵入胸膜腔，使胸膜腔产生脓性渗出液并且积存。 全脓胸：脓液充满整个胸膜腔。

9、 包裹性脓胸：脓液局限于某一部位。,病因：多系致病微生物肺炎双球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌、结核杆菌、放线菌、阿米巴等感染所引起。,感染途径： 1.肺部病灶。 2.胸部损伤。 3.胸部手术并发症。 4.脓毒血症。,病理： 1.渗出期 2.纤维素期 3.机化期,第二节 急 性 脓 胸,临床表现： 症状：急性化脓性感染症状和呼吸功能障碍。 体检：肋间饱满，呼吸音减弱或消失，叩为实音，大量积脓时纵隔向健侧移位， X线检查：少量积脓仅肋膈角变钝，大量积脓时患侧呈大片密度增高影，无气胸时可见由外上斜向内下方的弧形影伴有气胸时，出现液平面。 化验检查：白细胞总数增高核左移。,诊断： 病

10、史 X线检查 胸穿,治疗： 原则：控制感染，排除积脓，促使肺扩张，消灭脓腔。 1.全身治疗。 2.局部治疗（1）胸腔穿刺，（2）胸腔闭式引流。,第三节 慢 性 脓 胸,病因： （1）急性脓胸处理不当。 （2）支气管胸膜瘘。 （3）结核杆菌或放线菌等慢性感染。 （4）肺脓肿、支气管扩张、肺癌等所致的胸腔积液和感染。 （5）膈下脓肿侵犯膈肌引致脓胸，或胸壁结核溃破入胸腔。 （6）胸腔内有异物。,临床表现： 慢性病容，可出现杵状指，胸廓下陷，脊柱弯曲，纵隔向患侧移位，如合并支气管胸膜瘘时可咳出脓液尤以向健侧卧时为著，白细胞总数初始时可增高，久之因骨髓造血功能障碍、病史过长反而下降。,诊断： 慢性脓胸

11、中的80%患者系急性脓胸处理不当所致，X线检查可提示胸膜增厚，肋间隙变窄，纵隔移位，脊柱弯曲等改变，必要时可进行脓胸造影，了解脓腔大小与形态，根据病史和临床表现诊断并不困难。,治疗： 1.改善全身情况 2.手术治疗 （1）改进引流 （2）胸膜纤维板剥脱术 （3）胸廓成形术 （4）胸膜肺切除术,第25章 肺 部 疾 病,第二节 肺 癌,肺癌发生在支气管黏膜上皮故亦称支气管肺癌 ， 近50年来，发病率明显升高，尤其是工业发达国家和地区。肺癌的发病原因至今不明确，一般认为和吸烟及慢性刺激有关，尤其长期大量吸烟的病人，男多于女，中年以上，50-70岁之间最多见，工业矿区发病率明显增高，我国肺癌高发区是

12、云南个旧地区（锡矿）此外，免疫状况，代谢活动，遗传因素，肺部慢性感染等也是发病原因。,病理： 起源于支气管黏膜上皮，局限于基地膜内者称原位癌，可直接向临近组织生长，并通过淋巴系统、血液循环、支气管播散。右肺多于左肺，上叶多于下叶，周围性肺癌：段及段以下中央性肺癌：起源于主支气管、叶支气管。,播散方式： 1.直接蔓延 2.转移 （1）淋巴转移 （2）血行转移,临床表现：肺癌男性多发，男：女=4-8：1，患者年龄多在40岁以上。 1.早期肺癌，可以没有任何临床症状，多在X线检查时发现。 2.咳嗽，常为刺激性咳嗽，易与感冒混淆。 3.咳脓性痰 4.支气管堵塞，患者出现胸闷哮喘，气促，发热和胸痛。 5

13、.晚期肺癌，压迫和侵犯邻近器官和组织，或发生远处转移时，可以出现：膈肌麻痹、声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征，血性胸液，胸痛，吞咽困难，霍钠综合征 6.肺外症状：,诊断： 1.X线检查 2.痰细胞学检查 3.支气管镜检 4.核素扫描 5.纵隔镜检查 6.胸穿活组织检查 7活检 8.胸水检查 9.剖胸探查,鉴别诊断： 1.肺结核 2.肺部炎症 3.肺部良性肿瘤 4.纵隔淋巴肉瘤,手术治疗： 适应症 禁忌症 化疗 放疗 免疫治疗,第26章 食 管 疾 病,第一节 食 管 癌,流行病学： 我国是食管癌高发区，其病死率在消化道肿瘤中仅次于胃癌位居第二位，国外食管癌高发区分布在中亚、非洲、法国北部及南美洲。

14、我国高发区位于太行山区、秦岭地区及闽粤交界区，河南林县是世界著名的高发区发病率高达136/10万人口。,病因： 1.微量元素缺乏 2.亚硝胺 3.慢性刺激 4.营养缺乏 5.遗传倾向,食管临床解剖概要 （1）食管分段，解剖上将食管分成颈、胸、腹三段，临床上则将胸部食管分为上、中、下三段。上段为胸廓入口至气管分叉水平；中段为气管分叉水平至贲门全长的1/2，下1/2包括腹段食管为下段。食管的好发部位中段多见下段次之上段较少。,（2）食管的血液供应 颈段食管血液供应主要来自甲状腺下动脉的分支；中段主要来自主动脉弓、胸主动脉及右侧肋间动脉分支，下段主要来自胃左动脉的分支。,（3）食管淋巴引流： 食管有

15、丰富的淋巴管网，主要是集中在粘膜及粘膜下层的网络，食管引流的淋巴结可分为三层，第一层自上而下为颈内静脉组气管组，食管旁组，下肺韧带内淋巴结裂孔及贲门淋巴结。中间层包括纵隔内淋巴结，与食管有一定距离，第三层，包括颈深部，锁骨上、气管及支气管、腹腔淋巴结。总的来说，食管上1/3淋巴引流向颈部区域，而下1/3淋巴引流向膈下及腹腔淋巴结,食管癌的细胞类型 食管癌大多为鳞癌，约98%，腺癌仅占1-2%。,食管癌的大体形态 早期 ： 斑块型、凹陷型、乳头型、糜烂型。 中晚期：髓质型、缩窄型、蕈伞型、溃疡型。,4.扩散及转移 癌在食管黏膜下向食管全周及上下扩散，同时也向肌层侵润生长，并可穿透肌层，侵入邻近组

16、织，癌主要经淋巴途径转移，上段癌可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结，中下段食管癌转移至食管旁淋巴结、隆突下淋巴结及腹腔主动脉旁淋巴结也可转移至腹腔淋巴结或上行至锁骨上淋巴结。血行转移发生较晚，常转移至肝、肺和骨骼。,1976年全国食管癌工作会议拟定的食管癌病理分期标准,临床表现 症状： 一、早期症状（1）哽咽感（2）摩擦样痛（3）咽部干燥紧缩感（4）异物感 二、进展期症状：典型症状为进行性吞咽困难。 三、晚期症状：持续性胸背部痛，声音嘶哑，食管气管瘘、大呕血，转移症状,体征： 早、中期食管癌体征很少，体检时应特别注意锁骨上淋巴结、肝脏有无包块，有无胸水、腹水及声带麻痹。,诊断：强调早期诊断，早期治疗。对早期症状者且40岁以上或来自高发区病人要严家加注意。目前常用的诊断方法有： 1.细胞学检查 2.钡餐X线检查 3.食管镜检查,