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1、心血管病不同危险分层患者的血糖管理 Management of Glucose in CVD Patients with Different Risk Stratifications,心血管疾病和糖尿病的关系,Diabetes Care 2003; 26: 2433 41. www.cdc.gov.,T2DM 心血管 并发症,脑卒中风险 增加2-4倍,心衰风险 增加2-4倍,冠心病死亡 增加2-4倍,65%的死亡是由 心血管疾病引起,糖尿病与心血管疾病密切相关，危险程度等同于冠心病,Scott M. Grundy, Ivor J. Benjamin, Gregory L. Burke, et
2、al. Circulation 1999, 100:1134-1146,从心内科的角度来看，糖尿病可以被视为一种心血管疾病,N Engl J Med 1998;339:229-34.),EAST-WEST研究结果表明：糖尿病是冠心病的等危症,UKPDS十年随访：随病程延长糖尿病患者心肌梗死发生数逐年上升,年心肌梗死事件发生数,Rury R. Holman, Sanjoy K. Paul, Angelyn Bethel, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.,控制血糖与并发症关系的 探索与实践,1970,1990,2000,2010,DCCT/EDIC：强化
3、降糖组患者 大血管/微血管并发症均显著降低,N Engl J Med 1993;329:977-986 N Engl J Med. 2005;353:2643-53.,76%,微血管并发症,大血管并发症,34%,42%,57%,视网膜病变,微量白蛋白尿,任一心血管事件风险*,心血管死亡，非致死性心梗,卒中*,UKPDS研究证实：微血管和大血管并发症（心肌梗死）均与HbA1c呈线性相关,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,5,6,7,8,9,10,11,心肌梗死,微血管事件,Updated mean A1c (%),BMJ 2000; 321:405412.,U
4、KPDS：并发症与HbA1c线性相关,校正后每1000患者年事件发生率,*p0.0001 vs 基线; p=0.035 下肢截肢或致死性外周血管疾病,Adapted from Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405412.,UKPDS超过10年数据：HbA1c每降低1%，相关并发症风险降低情况,HbA1c每降低1% 相对风险降低(%),50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21%,*,任何糖尿病相关终点,21%,*,糖尿病相关死亡,14%,*,全因 死亡率,14%,*,心肌梗死,12%,卒中,43%,*,外周血管疾病,37%,*,微血管
5、疾病,19%,*,白内障摘除,UKPDS： 早期血糖控制带来长久收益,After median 8.5 years post-trial follow-up,RRR=Relative Risk Reduction(相对风险下降) P=log Rank,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,但近期多项大规模强化降糖研究均未取得预期结果：ACCORD、ADVANCE和VADT,N Engl J Med 2008;358:2545-59. N Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.
6、,NICE-SUGAR试验：重症患者强化降糖未能获得临床收益,N Engl J Med 2009;360:1283-97.,强化降糖组,常规降糖组,0,30,90,60,随访时间（天）,生存概率,1.0,0.7,0.8,0.9,0,P=0.03,强化治疗组829人（27.5%）死亡， 常规治疗组751人（24.9%）死亡 结论：强化降糖治疗增加了ICU患者的死亡率 注：亚组分析中，病人是否手术、是否糖尿病、是否严重脓毒血症、是否有创伤与治疗结果均没有显著差异。,强化降糖治疗增加了ICU患者的死亡率,强化降糖对糖尿病的影响： 大型研究概括,1UKPDS Group. Lancet 1998;35
7、2:837853. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:25602572. 3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:25452559. 4Meyers C, et al. Am J Cardiol 2006;98:6365.,初始研究,长期随访,“一刀切”的血糖控制目标 不适合所有患者,1ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:25452559. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 200
8、8;358:25602572. 3Meyers C, et al. Am J Cardiol 2006;98:6365.,为何同为强化降糖的策略， 但得出不同的结果？,强化血糖控制会不会带来心血管获益？,？,强化血糖控制我们忽略了什么？,心血管风险分层？,糖尿病病程？,?,?,?,?,1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837853. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:25602572. 3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:25452559. 4Mey
9、ers C, et al. Am J Cardiol 2006;98:6365.,*新诊断患者 FPG: 空腹血糖,早期 vs 较晚血糖干预： UKPDS 研究入选的新诊断患者,随着糖尿病病情进展，低血糖发生频次逐渐升高，可能是影响降糖获益的另一原因,Rohana J. et, al. Diabetes Metab Res Rev.2008; 24: 353-63.,T2DM随着病情的进展，出现内源性胰岛素绝对减少时，胰岛素和胰高血糖素对血糖的下降不再产生反应，低血糖风险逐步增高，出现自主神经功能减退（HAAF） T2DM病程发展到后期时，患者的低血糖风险大大增高,J Clin Endocri
10、nol Metab. 2009 Mar;94(3):709-28.,干预时间与控制血糖产生的大血管益处之间是否存在联系？,Adapted from VADT data presented at ADA June 2008.,控制 血糖 使得 CV风险 相对 风险 降低,2,1,0,诊断T2DM 后时间 (年),3,6,9,12,15,18,21,概念模型 早期 Vs 较晚 血糖干预的益处,CV 风险,CV 益处,0,终点受益的前提把握干预时机,入选患者已发生心血并发症可能是强化降糖未能显效的另一个原因,1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837853. 2DCCT/ED
11、IC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53. 3ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:25602572. 4ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:25452559. 5Meyers C, et al. Am J Cardiol 2006;98:6365.,Circulation. 2008;118:1558-1566.,前瞻性队列研究，中国30个省市自治区入选169577名年龄40岁的受试者，血压正常者122612名，
12、接受治疗或未治疗的高血压患者46965名,单一风险因素干预后，已发生心血管并发症患者仍存在明显“残余心血管风险”,最新的中国流行病学研究：即使降压达标，高血压人群残留心血管危险仍远高于血压正常人群。单纯降压仍不足以充分预防CVD,对于已发生心血管并发症的糖尿病患者，降糖治疗只是综合风险管理中的一部分,临床试验显示，多重危险因素干预对于预防心血管疾病的价值,Lancet，1990，335 ：765-74. Lancet，2008，371：117-25. UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12.,尿酸？ 同型半胱氨酸？ ,Steno-2研究：综合干预危险因素降低糖尿病患者终
13、点事件,NEJM 348:383-393, 2003,研究结果表明，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障,T2DM患者的血糖管理策略需个体化 应评估患者的危险分层,Ann Intern Med. 2011;154:554-559.,制定HbA1c需要考虑多方面因素：包括评估患者高血糖事件并发症的危险和治疗的危险，以及共病、精神状态和经济状况等,ADVANCE,ACCORD和VADT研究: 血糖目标值的意义,一般来说，HbA1c 适当的目标值为 7%：具有严重低血糖病史，预期寿命短、T2DM病程长，具有更多微血管和大血管并发症的患者 平衡益处和风险：当设立个体化的血糖目标值后应长
14、期维持血糖控制,Diabetes Care 2009;32:187192.,ADA, AHA 和ACC三大学会通过对ADVANCE, ACCORD以及VADT研究结果的审核，提出建议：,ADA: 美国糖尿病学会 AHA: 美国心脏学会 ACC: 美国心脏病学会,2011年ADA指南：同样在降糖目标值后列出了补充说明,餐后血糖应该在开始经进餐后1-2h测量，这通常是糖尿病患者血糖的峰值。,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.,降糖目标应结合患者的危险分级,Ann Intern Med. 2011;154:554-559.,个人观点： 根据危险分层确定个体化血糖目标值,早期严格强化降糖治疗（ A1c目标值6.0%? ）： 无心血管并发症，仅有高血糖、高血压、高血脂等CVD高危因素、糖尿病病程短，低血糖风险小者 中期标准降糖治疗（A1c7.0%） ： 有较轻的心血管并发症（如稳定冠心病）、糖尿病病程10年以内，有一定的低血糖风险者 晚期较宽松降糖目标值（A1c目标值8.0%）： 糖尿病病程长、预期寿命短、有重要脏器功能的严重损害、出现过严重心血管事件或严重低血糖事件，或低血糖风险高且危害大者,
