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1、胸内气管食管联合伤的诊断和治疗,文献资料-61例闭合胸外伤气管-食管瘘,William J Reed , 2011年 部位：隆突区域45例，占73.8% 伤因分析：机动车伤（75.4%）；挤压伤（6.6%）；冲击伤（1.6%）；其他（16.4%）； 确诊时间：伤后3-10天。 晚发气管食管瘘59%;早期气管食管瘘11.5% 治疗：手术。死亡率：14.7%（9/61）,胸内气管食管复合伤发生率：,近年来创伤性食管破裂或气管破裂随着各种创伤的增多而有所增多，其治疗难度大，死亡率居高不下。 气管食管复合伤的发生率很低，文献仅有很少的个案报道。发生在颈部外伤的较多，胸内极少。其病情复杂、死亡率极高。,
2、胸内气管食管复合伤损伤部位,气道以隆突为中心区域，累及左右主支气管，绝大多数位于气管膜部之纵裂； 食管：胸中段，前壁、纵裂。,发生机制,当胸部受外力挤压时，患者反射性的声门紧闭，气道内压力骤然增加，超过气管膜部受力极限时，气管膜部与软骨环交界处最易破裂，而破裂的高压气体逸出冲击食管，造成对应处的食管破裂。 气管与食管毗邻，食管位于气管与脊柱之间，食管没有浆膜层，当来自前方外力的作用时，食管因后方脊柱阻挡，较为固定，无法缓冲外力，当气管破口高压气体冲击或破裂气管向两侧牵拉食管时，易造成气管破裂对应处的食管破裂。,发生机制,另一种复合外伤形成气管食管瘘的机制：坏死性瘘：外伤早期食管或气管壁尚未破裂
3、，因局部形成血肿或感染灶影响血运，后期局部坏死导致气管食管瘘。,严重病理生理改变：,气道完整性破坏导致纵隔气肿，甚至双侧张力性气胸； 食管内容物进入纵隔，引起纵隔炎，严重时出现呼吸、循环障碍； 由于气管、食管破裂交通，食管内容物易通过破口进入气管，因此易造成气道污染，双下肺感染。,临床表现,临床表现差异较大。 多数病人存在程度不等的呼吸困难。 胸痛、咳嗽、咳痰，痰中带血或咯血较常见。 颈胸部皮下气肿。 CT提示纵隔增宽，纵隔气体或气液平。,早期诊断的问题,气管破裂容易发现，食管破裂易被忽略。 如果患者存在严重的呼吸困难、咯血，多会考虑到气管破裂，但食管破裂往往易被忽视。 诊断的金标准？,胸部严
4、重挤压伤引起气管破裂时要想到食管破裂的可能，口服碘油食管造影可确诊。,各种诊断方法价值的评价,1.胸部CT:可以精确反映食管、气管周围组织乃至整个胸腔的变化。其对气管破裂的诊断价值高于食管破裂。直接征象包括局部管壁缺损，气管腔变形，气管插管后球囊疝出气管壁。CT诊断应该包括先进的图像处理方法。三维，仿真。尽管CT对气管破裂常常有提示作用，但要明确诊断还需要内镜检查。,各种诊断方法价值的评价,2.气管镜：气管破裂的最佳诊断方法，确诊方法。它可以明确气管破裂的位置、长度、范围，对手术有指导作用。但危重患者有时无法进行该检查。3.上消化道造影：阳性即确诊，阴性不能排除4.胃镜：可以更为清晰的显示气管
5、食管瘘口；有时会有漏诊，特别是对小的损伤，无法明确是否穿透伤。,治疗方法,保守治疗：多数患者不宜保守治疗。原因：破裂口多为唇样外翻，无法自愈，即使后期愈合，也多为疤痕愈合，易引起气管、食管狭窄的后遗症。 保守治疗的指征：气管食管裂口较小，纵膈感染肺部感染较轻的患者。1. 可留置胃管、十二指肠管营养管或空肠造瘘，给予长时间禁食、胃 肠减压、胸腔充分引流，选择广谱抗生素控制感染并充分胸腔冲洗，加强肠内、外营养，破裂口可自行愈合。2. 支架治疗，气管？食管？,气管支气管损伤保守治疗指征 -S Gabon 欧洲胸心外科杂志2010年,长度2cm的裂伤（纵/横）； 局限于颈段或胸中段； 未累及气管壁的全
6、周、全层； 无严重进展性颈-纵隔气肿。 保守措施 气管插管 胸腔闭式引流 抗生素使用,术前准备,完善检查。 胸部CT、胃镜、气管镜检查。 控制感染。 鼻饲营养液。 麻醉科会诊，讨论麻醉方法。,麻醉方案,气道开放/闭合？ 呼吸的维持：体外循环/呼吸机？ 单肺/双肺，累及隆突时？,手术方案,手术切口选择：左/右？后外/正中？ 先气管/食管？以何为主？ 复发瘘的预防措施？组织瓣 气管术后狭窄的预处理 食管狭窄。 肠内营养的维持：空肠营养管，胃造瘘，空肠造瘘。,手术方案,术后气管切开：是否必要/尽可能避免。 组织瓣是否必须？ 各组织瓣的利弊。（胸膜、心包、奇静脉弓、肋间肌瓣、膈肌瓣等） 推荐：膈肌瓣。
7、优点：厚度，长度，血运,修补方法,气管修补：根据裂口大小、长度、膜部缺损范围、张力等决定： 直接修补术，单层 带蒂的肋间肌胸膜瓣修补 带蒂的膈肌胸腹膜瓣修补 直接修补+组织瓣加强 食管修补：绝大多数可直接修补，直接单/双层修补，组织瓣加强。,气管支架,郑大一院：特制气管支架置入治疗TEF/TGF 108例， 但文献中不主张作为首选治疗方案 气管切开术：同气管重建术原则；不主张同期气管切开术。,小结,外伤胸内TEF是胸外伤极其严重、极罕见之联合伤，在伤后24小时内，注重受伤机制及伤后气道损伤表现，仔细观察CT下气道三维重建，对可疑病例及早行纤维内镜检查和必要食管造影方可早期确诊。一经确诊，及早行
8、手术修补，重建大气道和消化道，常规采用组织瓣加强缝合，尤其膈肌瓣的应用，可有效减少气管食管瘘的发生。,病 例 分 享,病例分享,患者，男，26岁，入院前9小时被重物砸伤后出现胸痛、气紧，活动时加重，无咯血、呼吸困难，无声音嘶哑，无意识障碍等。 入院后查体：神智清楚，面、颈、前胸部可触及皮下气肿，前胸部压痛阳性，左肺呼吸音清，右肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音；心、腹未见异常。右上肢脉搏未触及，肢端温度正常，活动正常。,我院急诊胸部CT示：,1.纵膈及颈部、胸壁积气，主气管断裂可能（位置约平胸3水平）； 2.双肺上叶后段及下叶多发肺挫伤，双侧胸腔积液； 3.右侧第1、2肋骨及左侧第1骨折，胸骨骨折； 4
9、.增强CT示右侧锁骨下动脉局部管腔纤细，周围混杂密度，考虑血管损伤可能。,入院治疗,入院后患者咳嗽、咳较多脓痰，伴发热，给予抗炎化痰治疗，气短症状逐渐缓解，体温恢复正常。颈部，胸部皮下气肿消失，生命体征平稳。 复查胸部CT,报告,术前气管镜,术前胃镜,治疗方案,方案1：右开胸气管膜部修补，胸段食管游离、切除，食管-胃颈部吻合。方案2：右开胸气管修补，同时食管修补。各有优缺点。,手术,右后外侧第5肋间切口进胸。 游离解剖后上纵隔，分离食管与气管间隙，发现气管膜部纵向撕裂长约6.0cm，食管前壁纵向撕裂长约5.0cm; 修剪撕裂的气管、食管边缘，用3-0可吸收缝线间断缝合气管及食管裂口。 游离一片10*1.5cm带蒂膈肌瓣缝合固定于食管裂口表面，隔离气管与食管创面。 放置胸引管、后纵隔引流管。,术后,术后禁食、鼻饲营养两周，抗生素预防感染。 造影检查提示无造影剂外漏后开始进食。 进食后患者体温正常，引流液无变化，拔除 引流管出院。,术后气管镜,隆突,总气管下段,术后造影,
