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1、胸内气管食管联合伤的诊断和治疗,文献资料-61例闭合胸外伤气管-食管瘘,William J Reed , 2011年 部位:隆突区域45例,占73.8% 伤因分析:机动车伤(75.4%);挤压伤(6.6%);冲击伤(1.6%);其他(16.4%); 确诊时间:伤后3-10天。 晚发气管食管瘘59%;早期气管食管瘘11.5% 治疗:手术。死亡率:14.7%(9/61),胸内气管食管复合伤发生率:,近年来创伤性食管破裂或气管破裂随着各种创伤的增多而有所增多,其治疗难度大,死亡率居高不下。 气管食管复合伤的发生率很低,文献仅有很少的个案报道。发生在颈部外伤的较多,胸内极少。其病情复杂、死亡率极高。,
2、胸内气管食管复合伤损伤部位,气道以隆突为中心区域,累及左右主支气管,绝大多数位于气管膜部之纵裂; 食管:胸中段,前壁、纵裂。,发生机制,当胸部受外力挤压时,患者反射性的声门紧闭,气道内压力骤然增加,超过气管膜部受力极限时,气管膜部与软骨环交界处最易破裂,而破裂的高压气体逸出冲击食管,造成对应处的食管破裂。 气管与食管毗邻,食管位于气管与脊柱之间,食管没有浆膜层,当来自前方外力的作用时,食管因后方脊柱阻挡,较为固定,无法缓冲外力,当气管破口高压气体冲击或破裂气管向两侧牵拉食管时,易造成气管破裂对应处的食管破裂。,发生机制,另一种复合外伤形成气管食管瘘的机制:坏死性瘘:外伤早期食管或气管壁尚未破裂
3、,因局部形成血肿或感染灶影响血运,后期局部坏死导致气管食管瘘。,严重病理生理改变:,气道完整性破坏导致纵隔气肿,甚至双侧张力性气胸; 食管内容物进入纵隔,引起纵隔炎,严重时出现呼吸、循环障碍; 由于气管、食管破裂交通,食管内容物易通过破口进入气管,因此易造成气道污染,双下肺感染。,临床表现,临床表现差异较大。 多数病人存在程度不等的呼吸困难。 胸痛、咳嗽、咳痰,痰中带血或咯血较常见。 颈胸部皮下气肿。 CT提示纵隔增宽,纵隔气体或气液平。,早期诊断的问题,气管破裂容易发现,食管破裂易被忽略。 如果患者存在严重的呼吸困难、咯血,多会考虑到气管破裂,但食管破裂往往易被忽视。 诊断的金标准?,胸部严
4、重挤压伤引起气管破裂时要想到食管破裂的可能,口服碘油食管造影可确诊。,各种诊断方法价值的评价,1.胸部CT:可以精确反映食管、气管周围组织乃至整个胸腔的变化。其对气管破裂的诊断价值高于食管破裂。直接征象包括局部管壁缺损,气管腔变形,气管插管后球囊疝出气管壁。CT诊断应该包括先进的图像处理方法。三维,仿真。尽管CT对气管破裂常常有提示作用,但要明确诊断还需要内镜检查。,各种诊断方法价值的评价,2.气管镜:气管破裂的最佳诊断方法,确诊方法。它可以明确气管破裂的位置、长度、范围,对手术有指导作用。但危重患者有时无法进行该检查。3.上消化道造影:阳性即确诊,阴性不能排除4.胃镜:可以更为清晰的显示气管
5、食管瘘口;有时会有漏诊,特别是对小的损伤,无法明确是否穿透伤。,治疗方法,保守治疗:多数患者不宜保守治疗。原因:破裂口多为唇样外翻,无法自愈,即使后期愈合,也多为疤痕愈合,易引起气管、食管狭窄的后遗症。 保守治疗的指征:气管食管裂口较小,纵膈感染肺部感染较轻的患者。1. 可留置胃管、十二指肠管营养管或空肠造瘘,给予长时间禁食、胃 肠减压、胸腔充分引流,选择广谱抗生素控制感染并充分胸腔冲洗,加强肠内、外营养,破裂口可自行愈合。2. 支架治疗,气管?食管?,气管支气管损伤保守治疗指征 -S Gabon 欧洲胸心外科杂志2010年,长度2cm的裂伤(纵/横); 局限于颈段或胸中段; 未累及气管壁的全
6、周、全层; 无严重进展性颈-纵隔气肿。 保守措施 气管插管 胸腔闭式引流 抗生素使用,术前准备,完善检查。 胸部CT、胃镜、气管镜检查。 控制感染。 鼻饲营养液。 麻醉科会诊,讨论麻醉方法。,麻醉方案,气道开放/闭合? 呼吸的维持:体外循环/呼吸机? 单肺/双肺,累及隆突时?,手术方案,手术切口选择:左/右?后外/正中? 先气管/食管?以何为主? 复发瘘的预防措施?组织瓣 气管术后狭窄的预处理 食管狭窄。 肠内营养的维持:空肠营养管,胃造瘘,空肠造瘘。,手术方案,术后气管切开:是否必要/尽可能避免。 组织瓣是否必须? 各组织瓣的利弊。(胸膜、心包、奇静脉弓、肋间肌瓣、膈肌瓣等) 推荐:膈肌瓣。
7、优点:厚度,长度,血运,修补方法,气管修补:根据裂口大小、长度、膜部缺损范围、张力等决定: 直接修补术,单层 带蒂的肋间肌胸膜瓣修补 带蒂的膈肌胸腹膜瓣修补 直接修补+组织瓣加强 食管修补:绝大多数可直接修补,直接单/双层修补,组织瓣加强。,气管支架,郑大一院:特制气管支架置入治疗TEF/TGF 108例, 但文献中不主张作为首选治疗方案 气管切开术:同气管重建术原则;不主张同期气管切开术。,小结,外伤胸内TEF是胸外伤极其严重、极罕见之联合伤,在伤后24小时内,注重受伤机制及伤后气道损伤表现,仔细观察CT下气道三维重建,对可疑病例及早行纤维内镜检查和必要食管造影方可早期确诊。一经确诊,及早行
8、手术修补,重建大气道和消化道,常规采用组织瓣加强缝合,尤其膈肌瓣的应用,可有效减少气管食管瘘的发生。,病 例 分 享,病例分享,患者,男,26岁,入院前9小时被重物砸伤后出现胸痛、气紧,活动时加重,无咯血、呼吸困难,无声音嘶哑,无意识障碍等。 入院后查体:神智清楚,面、颈、前胸部可触及皮下气肿,前胸部压痛阳性,左肺呼吸音清,右肺呼吸音弱,可闻及痰鸣音;心、腹未见异常。右上肢脉搏未触及,肢端温度正常,活动正常。,我院急诊胸部CT示:,1.纵膈及颈部、胸壁积气,主气管断裂可能(位置约平胸3水平); 2.双肺上叶后段及下叶多发肺挫伤,双侧胸腔积液; 3.右侧第1、2肋骨及左侧第1骨折,胸骨骨折; 4
9、.增强CT示右侧锁骨下动脉局部管腔纤细,周围混杂密度,考虑血管损伤可能。,入院治疗,入院后患者咳嗽、咳较多脓痰,伴发热,给予抗炎化痰治疗,气短症状逐渐缓解,体温恢复正常。颈部,胸部皮下气肿消失,生命体征平稳。 复查胸部CT,报告,术前气管镜,术前胃镜,治疗方案,方案1:右开胸气管膜部修补,胸段食管游离、切除,食管-胃颈部吻合。方案2:右开胸气管修补,同时食管修补。各有优缺点。,手术,右后外侧第5肋间切口进胸。 游离解剖后上纵隔,分离食管与气管间隙,发现气管膜部纵向撕裂长约6.0cm,食管前壁纵向撕裂长约5.0cm; 修剪撕裂的气管、食管边缘,用3-0可吸收缝线间断缝合气管及食管裂口。 游离一片10*1.5cm带蒂膈肌瓣缝合固定于食管裂口表面,隔离气管与食管创面。 放置胸引管、后纵隔引流管。,术后,术后禁食、鼻饲营养两周,抗生素预防感染。 造影检查提示无造影剂外漏后开始进食。 进食后患者体温正常,引流液无变化,拔除 引流管出院。,术后气管镜,隆突,总气管下段,术后造影,