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1、解放军第一O七医院 山东烟台,重型肝炎肝移植围手术期营养支持的相关问题及处理,前 言,重型肝炎病情重，病死率可高达70%-80% 。患者全身情况较差，往往合并多脏器功能不全，同时伴有糖类、脂类及蛋白质代谢的异常。营养状态以及肝移植术后充足的营养支持是重型肝炎患者肝脏移植成功的必要条件。,资 料,2003年1月至2010年10月，我们共施行重型肝炎原位肝脏移植48例。,诊断标准符合2000年9月传染病与寄生虫病学会、肝病学会在西安联合修订的 “病毒性肝炎防治方案” 标准。,资 料,重型肝炎诊断标准：,资 料,男39例，女9例，年龄（15-65）岁，平均45.3岁。 急性重型肝炎9例，亚急性重型肝
2、炎11例，慢性重型肝炎28例。 手术方式：经典原位肝脏移植46例，背驮式肝脏移植1例，再次肝移植1例。除1例肝肾联合移植患者外均未作静脉转流。 术前Child-Pugh分级：A级12例，B级20例，C级16例。 供受体间血型相符者44例，符合输血原则者4例。 术前合并肝性脑病者29例，肾功能障碍者44 例，消化道出血者7例，肺部感染者3例，胸腔积液11例，腹水形成36例，门静脉血栓形成1例。,所有患者均于手术后带气管插管转至重症监护病房，呼吸机辅助呼吸，SIMV或PSV模式，待患者神志清醒，自主呼吸恢复，咳嗽有力后，逐渐脱机，拔除气管插管。 术前有感染病史或终末期肝硬化病史较长者选用亚胺培南（
3、泰能）或注射用头孢吡肟（马斯平），另外选用抗厌氧菌药物甲硝唑或奥硝唑。若应用广谱抗生素时间较长（2周）以上，注意加用抗真菌药物大扶康或两性霉素B脂质体，曲霉菌感染者首选伏立康唑，效果不佳或不能耐受者可选用醋酸卡泊芬净（科赛斯）或米卡芬净。 巨细胞病毒或EB病毒血清学阳性者，给予注射用更昔洛韦。 选用胃粘膜保护剂及质子泵抑制剂预防应激性溃疡。 乙肝病毒阳性者予以拉米夫定或恩替卡韦口服，同时肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白。,常规治疗方案,移植物功能开始恢复后给予普乐可复（FK506）或环孢素（CsA）+霉酚酸酯（MMF）联合抗排斥反应治疗。 暴发性肝功衰竭及肝肾联合移植患者术后按日给予甲基强的松龙50
4、0mg、360mg、300mg、240mg、200mg、160mg、120mg、80mg、40mg。余从240mg开始，每日递减40mg,减至40mg后，改为强的松（Pred）20mg 口服，每日1次。肝癌患者每周减5mg,1月后停药。原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化及肝肾联合移植患者每周减2.5 mg,减至5mg后维持，余患者每周减2.5mg，3月内停药。,免疫抑制方案,术后前1个月内，FK506浓度维持在8-10ng/ml,如果患者出现神经并发症则在密切监测肝功能的情况下浓度控制在5-8ng/ml，同时甲基强的松龙采用快减方案：240mg、120mg、40mg，然后改为强的松口服。
5、CsA浓度谷值维持在150-200ng/ml,峰值维持在800-1000ng/ml。 霉酚酸酯每日给予1g,分2次口服。如果患者肾功能恢复较差，可给与舒莱（巴利昔单抗）手术当日及术后第4日各1剂，钙调磷酸酶抑制剂停用或减量，1周后改用雷帕鸣，2ml/日，浓度控制在4-8ng/ml。,免疫抑制方案,术 前 主要目的是防止营养和肌肉的进一步消耗，同时补充维生素和微量元素。 补充的热量大约33-38kal/kg/日，约6070的热量应该由碳水化合物供给。血糖较高患者可适当给予果糖来代替部分葡萄糖，以减少胰岛素的应用，葡萄糖 : 果糖21 : 1。 我们认为，并非所有的终末期肝脏病人都常规禁用蛋白，在
6、患者能耐受的情况下尽量选用标准氨基酸，支链氨基酸只有在患者有顽固性肝性脑病的情况下才被考虑。在能耐受的情况下，蛋白至少应给到1g/kg/日。 终末期肝脏疾病患者骨营养不良的发生率较高，应补充钙剂。,营养支持方案,术 后 尽早开始肠内营养，根据病情需要，辅以胃肠外营养。术前1小时将空肠螺旋形营养管与胃管同时置胃内， 空肠营养管可依靠重力作用随着肠道蠕动进入空肠。 肝移植术后早期，患者多处于循环超负荷状态，早期肠内营养可大大减少静脉补液量，特别是避免早期使用脂肪乳制剂，达到保护移植肝的作用 。 早期肠内营养可促进肠功能恢复，保护肠粘膜，预防细菌移位，减少肠源性感染。对于肝移植术后处于免疫抑制状态的
7、患者有重要意义。,营养支持方案,术 后 第1天，以 5葡萄糖氯化钠注射液 500ml由肠内营养泵自空肠营养管匀速泵入，20ml/小时，电子加热器控制营养液温度37-40左右。 第2天，选用短肽型肠内营养制剂百普力500ml，空肠营养管匀速泵入，20ml/小时。 第3天可改为1000ml泵入，40-50ml/小时。 第4天可根据具体情况加量至1500-2000ml。 第5天改用整蛋白型肠内营养制剂能全力1500-2000ml, 经空肠营养管匀速泵入。 期间肠内营养不足部分由肠外营养予以补偿。,营养支持方案,术 后 胃肠功能恢复较慢或行胆肠吻合者，术后先予以肠外营养支持，选用中长链脂肪乳、高支链氨
8、基酸、多种微量元素及电解质等，热量约28-32kal/kg/日，72小时后热量改为28-35kal/kg/日。 患者肠功能恢复后，可酌情开始应用肠内营养制剂。 中途改全胃肠外营养者预后一般较差。考虑除患者并发症外，该类患者术前一般情况均较差，此类患者应注意术前、术中、术后均衡营养支持。,营养支持方案,术 后 为预防动脉血栓形成，脂肪乳一般于术后5-7天开始应用，约占总热量的30-40%。患者肝功逐渐接近正常后，可改用标准氨基酸。血糖较高的患者可适当给予果糖来代替部分葡萄糖，以减少胰岛素的应用，葡萄糖:果糖21:1。,营养支持方案,48例重肝患者围手术期存活42例（42/48,87.5%）急性重
9、型肝炎 (9例) 存活 7 例亚急性重型肝炎(11例)存活10例慢性重型肝炎(28例)存活25例,结 果,结 果,表1. 6例死亡患者的一般情况,结 果,表2. 6例死亡患者的术中所见、死亡原因及死亡时间,术后并发症 肺部感染者22例 胆系感染者2例 腹腔感染者1例 刀口感染者1例 肾功能衰竭者2例 继发糖尿病者8例 原发性移植肝无功能1例,结 果,术后非手术并发症 4例出现腹胀合并胃潴留。 2例由于全身状况恶化，腹内压明显增高而终止肠内营养，改为全胃肠外营养。 3例患者出现腹泻，通过纠正低蛋白血症、 降低营养渗透压压、调节肠道微生物环境、减慢输注速度等治疗措施后均好转，继续行肠内营养。 无呕
10、吐及吸入性肺炎发生。,结 果,讨 论,重型肝炎患者围手术期营养代谢特点,肝脏代谢功能障碍，导致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，出现糖尿病、糖异生增加、脂肪吸收不良，脂肪酸缺乏。,胃肠道粘膜存在不程度的肿胀和粘膜损伤，影响术后早期肠蠕动功能的恢复和对肠内营养物质的吸收 。,手术应激、大剂量免疫抑制剂的应用等促进了分解代谢的增强，增加了蛋白质的丢失 。,移植后早期营养支持方案移植术后早期，由于甲强龙的应用，患者的代谢明显增加，我们主张肝脏移植早期蛋白质给予1.5-2.0g/kg/日。在没有并发症的情况下，热量给予28-32 kal/kg/日，72小时后可给与28-35 kal/kg/日。如果患者能够耐受
11、，肠内营养要优于肠外营养。,讨 论,移植后早期营养支持方案 行胃肠外营养时应重点考虑支链氨基酸，移植术后早期患者处于术后应激状态，高支链氨基酸比平衡氨基酸有更好的节氮效应。脂肪乳应选择中长链脂肪乳，以减轻肝脏负荷。为预防动脉血栓形成，脂肪乳一般于术后5-7天开始应用，约占总热量的30-40%。 我们术后前3天常采用果糖代替部分葡萄糖补充热量。因为果糖不依赖胰岛素，可以保持糖尿病患者的血糖平稳。且果糖可在无胰岛素的情况下代谢为糖原，此外果糖的使用可以减少蛋白质的分解，具有蛋白质节省效应，调节氮平衡。,讨 论,重型肝炎患者肝移植手术前的营养支持，我们主张补充高热量，大约33-38kal/kg/日，
12、 6070的热量应该由碳水化合物供给，同时补充维生素和微量元素。 在患者能耐受的情况下尽量选用标准氨基酸，蛋白至少给到1g/kg/日，如有顽固性脑病，则选择高浓度支链氨基酸。 肝移植术后早期行胃肠外营养时应重点考虑支链氨基酸。 脂肪乳选用中长链脂肪乳（术后1周为防止动脉血栓形成，尽量避免使用）。 血糖较高患者可适当给予果糖来代替部分葡萄糖，以减少胰岛素的应用，葡萄糖 : 果糖 21 : 1。 患者能耐受的情况下，逐渐增加肠内营养的比例。,小 结,Thank You !,Thank You !,重型肝炎诊断标准,(1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，周内出现极度乏力。 消化道症状明显，迅速出
13、现度以上（按度划分）肝性脑病。 凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。 肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。 (2)亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力。 消化道症状明显。 同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者。 黄疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或血清总胆红素大于正常10倍。 首先出现度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）。 首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。,重型肝炎诊断标准,(3)慢性重型肝炎 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝
14、炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清总胆红素大于正常10倍）。 其发病基础有： 慢性肝炎或肝硬化病史； 慢性乙型肝炎病毒携带史； 无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）； 肝穿检查支持慢性肝炎； 慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。,重型肝炎诊断标准,为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：(1)早期 符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度40%30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。(2)中期 有度肝性脑病或明显腹水、 出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度30%20%。(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、 严重感染、 难以纠正的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度20%。,
