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1、肿瘤患者营养治疗,2016年11月,2,众多周知，目前肿瘤基本治疗方法包括手术、放疗、化疗，以及近年来发展起来的靶向治疗和免疫治疗。而营养疗法则是贯穿肿瘤治疗始终、与基本疗法并重，改善肿瘤患者预后的重要治疗手段。,概述,3,肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程。,概述,4,肿瘤营养疗法包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）,概述,5,分型： 能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下
2、脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足； 蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足； 混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良。,营养不良,6,临床常以体重及BMI进行诊断诊断 体重诊断法：实际体重为理想体重的90%109%适宜，80%89%为轻度营养不良，70%79%为中度营养不良，60%69%为重度营养不良。 BMI诊断法：BMI18.5kg/m2为低体重（营养不良），18.523.9kg/m2为正常，2427.9kg/m2为超重，28kg/m2为肥胖。,常用诊断方法,7,以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征。按病因分为两类： 原发性恶液质
3、：直接由肿瘤本身引起； 继发性恶液质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程分为三期：恶液质前期、恶液质期和恶液质难治期。,恶液质,8,无节食条件下， 6个月内体重丢失5%，或 BMI18.5kg/m2和任何程度的体重丢失2%，或 四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准（男性7.26，女性5.45）和任何程度的体重丢失2%。,诊断标准,9,进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征。按发病原因分为原发性肌肉减少症（老化肌肉减少）及继发性肌肉减少症（活动、疾病及营养不良）。按病程肌肉减少症分为三期，即肌肉减少症前期（骨骼肌质量减少）、肌肉减少症期（骨
4、骼肌质量减少和力量或身体活动能力下降）和严重肌肉减少症期（骨骼肌质量减少、力量和身体活动能力下降）。,肌肉减少症,10,（1）骨骼肌质量减少：参照四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准； （2）骨骼肌力量下降：非利手握力40kg（男性），30kg（女性； （3）身体活动能力下降：步速0.8m/s。,诊断标准,11,患者主观整体评估（PG-SGA）是目前评估肿瘤患者营养水平的首选方法。该方法为患者自我评估+医务人员评估，内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7项，前4项由患者自己评估，后3项由医务人员评估。评估结果分为定量评估（A营养良好、B可疑
5、或中度营养不良、C重度营养不良）和定性评估（将7项分数相加，01分无营养不良、23分可疑营养不良、48分中度营养不良、9分重度营养不良）,营养评估,12,营养评估,13,营养干预的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求、100%蛋白质需求和100%矿物质及维生素需求。以下为具体标准。,营养干预,14,能量 肿瘤患者能量如卧床需2025kcal/(kgd)，活动需2530kcal/(kgd)。同时区分肠外与肠内营养，非蛋白质能量（肠外营养）按2025kcal/(kgd)计算，总能量（肠内营养）按2530kcal/(kgd)计算
6、。 蛋白质 肿瘤患者蛋白质最少需要量为1g/(kgd)，目标需要量1.22g/(kgd)。肿瘤恶液质患者总摄入量1.82g/(kgd)，其中支链氨基酸0.6 g/(kgd)，必需氨基酸1.2g/(kgd)。严重营养不良肿瘤患者短期冲击营养治疗量应为2g/(kgd)；轻、中度营养不良肿瘤患者长期营养补充治疗量应为1.5g/(kgd)。,营养干预,15,肠内营养：碳水化合物3050%，脂肪4025%，蛋白质3015%；如肠外营养：碳水化合物4060%，脂肪6040%。 脂肪制剂：建议选择中/长链脂肪乳剂。-9单不饱和脂肪酸有免疫中性及低致炎症反应特点，对免疫功能及肝功能影响较小；维生素E含量丰富，
7、克降低脂质过氧化反应。-3多不饱和脂肪酸有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应。 蛋白质/氨基酸制剂：含有35%以上支链氨基酸的氨基酸制剂可改善肿瘤患者肌肉减少，保护肝功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱。整蛋白型制剂适用于绝大多数肿瘤患者。短肽制剂吸收较快，用于消化功能受损肿瘤患者。,三大营养物质比例及制剂选择,16,三大营养物质比例及制剂选择,17,针对非终末期手术患者 营养治疗并非接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。中、重度营养不良患者推荐在术前接受营养治疗12周。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求，及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应予术后营养治疗。开腹手术
8、患者，无论营养状况如何，均推荐术前使用免疫营养57天，并持续到术后7天或经口摄食60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三类底物。需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：6个月内体重丢失10%15%，或BMI18.5kg/m2，或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白30g/L，应在术前给予肠内营养1014天。任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。术后应尽早（24小时内）开始肠内营养。,营养治疗方案,18,针对非终末期放、化疗患者 放、化疗及联合放/化疗患者不常规推荐营养治疗。放、化疗伴明显不良反应患者，如已有明显营养不良，则
9、应同时进行营养治疗；放、化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周而不能终止，或终止后较长时间仍不能恢复足够饮食者，应予营养治疗。头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者管饲比口服更有效。针对终末期患者 个体化评估及方案，当患者接近生命终点时，不需予营养治疗，仅需提供适当的水和食物以减少饥饿感。,营养治疗方案,19,营养干预的疗效评价指标 快速变化指标：为实验室参数，血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）、血乳酸等，每周检测12次。 中速变化指标：人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估（双径法）、PET-CT代谢活性，每412周评估一次。 慢速变化指标：生存时间，每年评估一次。,疗效评价,
