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1、肝硬化,一、概 述,肝硬化:是由一种或多种病因长期或反复作用于机体，引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。男女比例为3.68：1 。,一、概 述,病理表现：小结节性、大结节性、大小结节混合性 组织学特征：假小叶形成 （五）临床特点： 代偿期无明显症状； 失代偿期以肝功能减退(hepatic insufficency)和门静脉高压（portal hypertension）为主要表现，可出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。,返回疾病概要,二、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营
2、养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,返回疾病概要,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,二、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,1、是我国肝硬化最常见的原因2、乙肝（310 %）、丙肝（8 33% ）可以发展为肝硬化3、流行病学,肝炎到肝硬化,返回疾病概要,二、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,每日摄入乙醇80克以上，超过10年就
3、有可能引起酒精性肝硬化。乙醇克数=饮酒的毫升数0.79 度数,返回疾病概要,二、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,血吸虫卵顺门静脉血流到达肝小叶间汇管区的门静脉小分支-管腔狭阻塞，虫卵刺激纤维组织增生-血吸虫性肝纤维化,返回疾病概要,二、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,充血性心衰 缩窄性心包炎
4、 肝静脉阻塞 下腔静脉阻塞 淤血性肝硬化,返回疾病概要,二、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,持续性肝内、外胆汁淤积，高浓度的胆酸和胆红素导致肝细胞变性坏死胆汁淤积性肝硬化,返回疾病概要,二、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,四氯化碳 磷、砷 双醋酚汀 甲基多巴 四环素中毒性肝炎 肝硬化,返回疾
5、病概要,二、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,肝豆状核变性（铜代谢障碍） 血色病（铁代谢障碍） -抗胰蛋白酶缺乏 半乳糖血症,返回疾病概要,二、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,慢性炎症性肠病、蛋白质、维生素缺乏，降低肝细胞对致病因素的抵抗力，成为肝硬化的直接或间接病因。,返回疾病概要,二、病因
6、和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,自身免疫性肝炎肝硬化,返回疾病概要,二、病因和发病机制,（一）病毒性肝炎 （二）酒精中毒 （三）血吸虫病 （四）循环障碍 （五）胆汁淤积,（六）药物或化学毒物 （七）遗传和代谢 （八）营养失调 （九）免疫紊乱 （十）病因不明,5-10%原因不明隐源性肝硬化,返回疾病概要,二、病因和发病机制,1、广泛肝细胞变性坏死；2、残存肝细胞再生，形成再生结节；3、纤维组织增生，包绕再生结节，形成假小叶。假小叶的出现标志着肝硬化
7、形成；4、肝内门静脉、肝静脉、肝动脉小支失去正常关系肝血循环紊乱一方面加重肝细胞营养，另一方面可以导致门静脉高压。,返回疾病概要,三、临床表现,（一）代偿期（二）失代偿期（图示）1、肝功能减退的表现（知识链接）2、门静脉高压的表现（知识链接）3、肝脏,返回疾病概要,三、临床表现,（一）代偿期（二）失代偿期（图示）1、肝功能减退的表现2、门静脉高压的表现,1、表现缺乏特异性 2、肝脏多增大 3、脾脏轻度肿大 4、肝功能基本正常,三、临床表现,（一）代偿期（二）失代偿期（图示）1、肝功能减退的表现2、门静脉高压的表现,1、全身症状营养不良(图示) 2、消化道症状、黄疸（图示） 3、出血倾向和贫血：
8、鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜出血、胃肠道出血、颅内出血、月经量多（女） 4、内分泌紊乱：雌激素增多、雄激素减少、糖皮质激素减少。表现：男性：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育； 女性：月经失调、闭经不孕 另外：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着,门静脉高压的表现,1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示） 3、腹水,返回临床表现,门静脉高压的表现,1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示）3、腹水,（1）脾大(splenomegaly) 因长期淤血所致，多为轻、中度肿大，出血后可暂时缩小；（2）脾功能亢进(hypersplenia) 脾大伴有白细胞、血小板和/或红细胞计数减少；,门
9、静脉高压的表现,1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示）3、腹水,门静脉压力30 cmH2O （1）食管和胃底静脉曲张 （2）腹壁静脉曲张 （3）痔静脉扩张,门静脉高压的表现,1、脾大、脾功能亢进2、侧支循环的建立与开放（图示）3、腹水,（1）是肝硬化最突出的临床表现 （2）腹水的形成机制：门静脉压力升高、低白蛋白血症、淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多、肾脏排钠量和排水量减少 （3）症状：腹胀、行走困难、呼吸困难 （4）体征：腹部膨隆、腹壁绷紧发亮、蛙状腹、脐疝（图示）,返回临床表现,肝掌(liver palm),返回临床表现,蜘蛛痣,返回临床表现,四、并发症,（一
10、）上消化道出血 （二）肝性脑病(Hepatic coma) （三）感染 （四）肝肾综合征(hepatorenal syndrome) （五）肝肺综合征 (hepatopulmonary syndrome) （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱,返回疾病概要,四、并发症,（一）上消化道出血 （二）肝性脑病 （三）感染 （四）肝肾综合征 （五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱,是肝硬化最常见的并发症我们将在本章第十二节学习,四、并发症,（一）上消化道出血 （二）肝性脑病 （三）感染 （四）肝肾综合征 （五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱,是
11、肝硬化最严重的并发症我们将在本章第十节学习,四、并发症,（一）上消化道出血 （二）肝性脑病 （三）感染 （四）肝肾综合征 （五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱,1、原因：营养不良导致抵抗力低下，脾亢导致白细胞减少； 2、部位：自发性腹膜炎、呼吸道、胃肠道、泌尿道、胆道、皮肤粘膜、肛周 3、护理？,四、并发症,（一）上消化道出血 （二）肝性脑病 （三）感染 （四）肝肾综合征 （五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱,1、相关因素:（1）交感神经兴奋性增高；（2）肾素血管紧张素系统活性增强；（3）前列腺素合成减少，血栓素A2增加；（2）内毒素血症，增
12、加了肾血管阻力；（3）白三烯产生增加，引起肾血管收缩；2、表现：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏却无重要病理改变。3、护理 ？,四、并发症,（一）上消化道出血 （二）肝性脑病 （三）感染 （四）肝肾综合征 （五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱,1、概念：是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。2、机制：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调。3、表现：呼吸困难、低氧血症4、治疗：吸氧仅能暂改善症状5、护理？,四、并发症,（一）上消化道出血 （二）肝性脑病 （三）感染 （四）肝肾综合征 （五）肝
13、肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱,1、表现：短期内肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、肝脏表面发现肿块和血性腹水-高度怀疑原发性肝癌（图示） 2、护理 ？,四、并发症,（一）上消化道出血 （二）肝性脑病 （三）感染 （四）肝肾综合征 （五）肝肺综合征 （六）原发性肝癌 （七）电解质和酸碱平衡紊乱,1、低钠血症：（1）钠缺乏：摄钠不足、排钠过多原发性低钠（2）稀释性：ADH增多导致水潴留超过钠潴留 2、低钾低氯与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿药,五、实验室和辅助检查,（一）血常规 （二）尿常规 （三）肝功能 （四）免疫功能检查 （五）腹水检查 （六）影像学检查 （
14、七）内镜检查 （八）肝穿刺活检,返回疾病概要,五、实验室和辅助检查,（一）血常规 （二）尿常规 （三）肝功能 （四）免疫功能检查 （五）腹水检查 （六）影像学检查 （七）内镜检查 （八）肝穿刺活检,1、代偿期正常2、失代偿期可有不同程度的贫血（红细胞减少、血红蛋白降低）3、脾亢时白细胞、红细胞、血小板计数减少,五、实验室和辅助检查,（一）血常规 （二）尿常规 （三）肝功能 （四）免疫功能检查 （五）腹水检查 （六）影像学检查 （七）内镜检查 （八）肝穿刺活检,1、代偿期正常2、失代偿期可有蛋白尿、血尿、管型尿、尿胆红素阳性，尿胆原阳性,五、实验室和辅助检查,（一）血常规 （二）尿常规 （三）肝
15、功能 （四）免疫功能检查 （五）腹水检查 （六）影像学检查 （七）内镜检查 （八）肝穿刺活检,1、代偿期正常或轻度异常2、失代偿期：转氨酶、胆红素升高，总蛋白、白蛋白降低，球蛋白升高，白/球比例倒置。胆固醇脂常降低，凝血酶原时间延长。,五、实验室和辅助检查,（一）血常规 （二）尿常规 （三）肝功能 （四）免疫功能检查 （五）腹水检查 （六）影像学检查 （七）内镜检查 （八）肝穿刺活检,1、病毒性肝炎者，肝炎病毒标记呈阳性反应，乙肝病人可出现HBSAg(+), HBeAg(+), 抗-HBc(+)；丙肝病人可出现抗-HCV (+) 。（化验单） 2、部分病人可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗
16、平滑肌抗体等,五、实验室和辅助检查,（一）血常规 （二）尿常规 （三）肝功能 （四）免疫功能检查 （五）腹水检查 （六）影像学检查 （七）内镜检查 （八）肝穿刺活检,1、一般是漏出液2、并发自发性腹膜炎或结核性腹膜炎时，则腹水透明度降低、蛋白含量增高、白细胞增多。怀疑并发自发性腹膜炎时，应作细菌培养加药敏试验。3、血性腹水应高度怀疑发生恶变（图示）,五、实验室和辅助检查,（一）血常规 （二）尿常规 （三）肝功能 （四）免疫功能检查 （五）腹水检查 （六）影像学检查 （七）内镜检查 （八）肝穿刺活检,1、X线：食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损、纵形粘膜皱襞增宽；胃底静脉曲张-菊花样 充盈缺损； 2、CT和MRI：早期肝大，晚期肝脏左右叶比例失调，肝左叶增大，右叶萎缩，表面不规则， 脾大、腹水； 3、B超：除CT和MRI的表现外，可见门静脉增宽，13mm,脾静脉8mm。超声多普勒：检测门静脉的血流速度、方向和血流量,五、实验室和辅助检查,（一）血常规 （二）尿常规 （三）肝功能 （四）免疫功能检查 （五）腹水检查 （六）影像学检查 （七）内镜检查 （八）肝穿刺活检,
