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1、老年药物性肝病诊治进展,CONTENTS,目 录,01,流行病学,03,临床表现,05,诊断,07,治疗,02,病因及发病机制,04,辅助检查,06,鉴别诊断,08,注意,1,流行病学,流行病学,药物性肝病是指由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害或肝脏对药物及代谢产物的过敏反应所致的疾病，可以发生在既往有或无肝脏疾病的人群，轻者停药后可自行恢复，重者可发生爆发性肝衰竭，甚至死亡，需积极治疗、抢救。,流行病学,近年来，由于药物种类不断增加，药物性肝病发病率明显增高。老年人因为免疫功能降低，脏器功能减退，基础疾病多，联合使用多种药物，更易造成肝损害，因此老年药物性肝病越来越受重视。,2,病因及
2、发病机制,病因,易感因素,老年人易感因素,1.胃肠道血流量减低，蠕动减慢，药物在体内滞留时间延长； 2.肝脏重量、血流量、肝细胞数量和肝药酶活性均减低，肝解毒能力下降 3.肾血流量减少，肾小球滤过率下降，影响药物的排泄； 4.组织器官功能减退，药物作用受体减少，靶器官对药物作用敏感性下降，药物蓄积；,老年人易感因素,5.机体水分减少，脂肪含量相对增加，一些老年常用心血管药、抗生素及抗肿瘤药脂溶性药物所占比例较大，体内药物滞留时间延长、分布容积增多、引发肝损伤的几率增加； 6.常伴营养不良，血浆白蛋白含量减少，与药物的结合能力降低，药物排泄减慢，易蓄积中毒； 7.随着年龄增加，慢性病发病率增加，
3、多病共存，常需要联合用药，长期治疗，使得老年药物性肝病发生率增加。,发病机制,一方面药物或其代谢产物直接损害肝脏，即中毒性肝损害，与药物剂量相关，具有可预测性； 另一方面为机体对药物的特异质反应，药物半抗原与肝脏特异蛋白结合为抗原，激活免疫系统，与药物剂量无关，具有不可预测性； 此外还认为，药物可导致肝细胞脂肪变性，继发坏死性炎症或纤维化，最终可能发展为肝硬化；药物可影响静脉窦内皮细胞及凝血系统，血窦支撑结构的损伤可能导致肝硬化。,3,临床表现,按病程分,按照国际医学科学理事会标准，根据病程药物性肝病分为急性和慢性药物性肝损伤，,急性药物性肝损伤分型,慢性分型,老年人药物性肝病,亦无特异临床表
4、现，多起病隐匿，潜伏期较长，部分患者无明显症状，且多合并其他肝病，因此老年药物性肝病容易漏诊及误诊。 常见为轻度血清转氨酶或碱性磷酸酶升高，一般不引起症状，或表现为非特异症状，恶心、呕吐、乏力等；亦可为胆汁淤积型肝损伤 以黄疸、乏力、纳差、皮肤瘙痒多见。,4,辅助检查,肝功能检查：,表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶增高，发展为肝硬化时可有凝血功能障碍，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度减低等。,免疫学检查：,淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性，血清抗核抗体、抗平滑肌抗体及抗线粒体等自身抗体阴性，排除自身免疫性肝病。病毒性肝炎血清标志物检测，排除病毒性肝病。,腹部彩超及影像
5、学检查：,无特异表现，但可排除一些肿瘤、自身免疫及胆道梗阻性疾病所致肝功能异常。 如果诊断仍不能确定，必要时可行肝脏组织病理学检查进行排除性诊断。,5,诊断,目前我国药物性肝病诊断标准,1.多为用药后14周内出现肝损害 2.初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等过敏征象。 3.末梢血嗜酸性粒细胞超过0.6。 4.有肝细胞损害或肝内淤胆的病理改变和临床表现。,目前我国药物性肝病诊断标准,4.有肝细胞损害或肝内淤胆的病理改变和临床表现。 5.药物淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性。 6.病毒性肝炎血清标志物均为阴性， 7.有药源性肝损害史，再次应用相同的药物可诱发。 凡具备上述第(1)条再加上(2
6、)(7)条中任何两条即可考虑药物性肝病。,注意,老年人肝损害的诊断过程中，应重视两方面的问题： 1.明确药物使用同肝损害发生的时间关系，并排除其他导致肝损害的原因，立即停止使用导致肝损害的药物 2.判断药物性肝毒性的严重程度以指导治疗、评价预后。,药物肝损伤分级：,6,鉴别诊断,1.急性病毒性肝炎,2.酒精性和自身免疫性肝炎,3.胆道疾病：,7,治疗,注意,老年药物性肝损害重在预防，临床医师在老年人药物的选择及剂量上应慎重考虑，严格掌握所用药物的适应证、禁忌症、性能和毒副作用，用药前对患者的肝脏储备情况进行充分估计，避免滥用及长期大量用药，尽量少用或不用对肝脏有毒性的药物，高度重视中草药引起的
7、肝损伤，联合用药时注意药物的相互作用，对有药物性肝损害病史的患者，应避免再度给予相同或化学结构类似的药物。 用药期间密切监测血药浓度和肝功能指标，避免因无症状或症状轻微，而误诊或漏诊，一旦明确诊断，应立即停用。,药物性肝病治疗原则,一旦发生应立即停用有关或可疑药物，对于同时服用多种药物不确定是哪一种药物引起可以先停用所有药物，等肝脏功能恢复后再从相对安全的药物开始用，多数经停药、休息对症治疗后肝功能很快恢复； 对于病情较重患者需住院监测、防治肝衰竭治疗。,7,治疗,一般治疗,患者应卧床休息，补充氨基酸、维生素，维持水、电解质平衡，必要时给予白蛋白、血浆或全血、以稳定机体内环境，维护重要器官的功
8、能，促进肝细胞再生。 同时应严密监测肝功能和机体各项指标的变化，若出现感染、肝性脑病、暴发性肝衰竭等并发症时，应积极治疗。,促进体内药物清除,根据药物进入机体的方式、时间、速度，可进行催吐、洗胃、导泻、活性炭吸附、利尿等，一些药物可使用特殊解毒药：如异烟肼用维生素B，扑热息痛过量可用N-乙酰半胱氨酸等； 必要时须进行血液透析、血液灌流、血浆置换等。,保肝药物,细胞膜稳定剂，如多烯磷脂酰胆碱； 解毒保肝药，如还原谷胱甘肽、硫普罗宁、肝泰乐等； 抗炎保肝药，如甘草甜素（ 强力宁）、甘草酸二胺（ 甘利欣）； 利胆保肝药，如S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸； 中药茵栀黄退黄保肝等。,其他治疗,重症患者出现肝
9、功能衰竭时，除积极监测和纠正其并发症外，可采用人工肝支持疗法，提供解毒、生物转化，生物合成等功能，更好地代替功能衰竭的肝脏，疗效显著。 对于预期有可能发生死亡的高危患者，应考虑紧急肝移植治疗。,疗效评价,对老年药物性肝病患者治疗后需进一步评价疗效，评估预后，治疗效果评价如下：1.治愈：临床症状、体征完全消失或明显改善，胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶等肝功能指标降至正常范围；2.好转：临床症状或体征好转，上述肝功能指标较治疗前下降50%以上；3.未愈：症状体征无改善，肝功能指标改善不明显或病情加重；4.死亡。,8,注意,注意,随着社会老龄化，长期、联合用药、滥用药物普遍存在，老年药物性肝损害发病率逐年上升，且老年药物性肝病发病隐匿、潜伏期长、临床症状不典型，易漏诊或误诊，因此应引起重视，尤其是对中草药引起的肝损伤。 但药物性肝病发病机制复杂，尚待深入研究其发生机制，建立完善的药物监管体系，进一步指导老年药物性肝病的预防、诊治工作。,谢谢聆听,
