患者安全目标管理之刷新与实施重点

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1、,患者安全目标管理 之刷新与实施重点,内容提要,二、三级医院评审患者安全目标管理目的,一、三级医院评审患者安全目标管理的方法,三、确保患者安全目标管理的实施重点,内容提要,二、三级医院评审患者安全目标管理目的,一、三级医院评审患者安全目标管理的方法,三、确保患者安全目标管理的实施重点,一、四个维度评价医院 书面评价 现场评价 医疗信息统计评价 社会评价,评审方法,二、变按科室、专业的评审方法为医院整体系统评审 通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价 采用追踪方法，体现多部门的质量、协作、协调，体现PDCA循环管理方法，特别要求有持续质量改进的记录,评审方法,查对

2、制度、身份识别评审评分表,评审准备阶段 梳理、自查 评审阶段 一个结论从多维度检查，多位评审员从多个维度检查同一条目 不是终点，而是持续改进的起点，可以采用模拟评审的方法,评审的两个阶段,评审人员 内审员 评审员 为两组不同人员，分别地属于两个系统 评审人员实行回避制度，以确保公正 评审所有人员 例如急救培训情况可能问卫生员发现人倒地怎么处理，怎么做CPR,评审人员,内容提要,二、三级医院评审患者安全目标管理目的,一、三级医院评审患者安全目标管理的方法,三、确保患者安全目标管理的实施重点,1、盯着C，看着B，想着A，杜绝D（只允许63个D） 2、保障每一位病人的安全。 3、确保每一项安全制度的

3、落实。 4、对发现的问题进行PDCA循环，有持续改进及其记录。,患者安全目标备审的目的：,第三章患者安全包括10节，27个条款，四个重点条目 把评审作为持续改进过程，对照标准至少有六个月的持续改进过程,患者安全目标备审的关键：,内容提要,二、三级医院评审患者安全目标管理目的,一、三级医院评审患者安全目标管理的方法,三、确保患者安全目标管理的实施重点,311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。,确立查对制度 识别患者身份,达到,311 【】符合“”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。,311

4、【】符合“”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、手术室）使用条码管理。,A,达到【】标准 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。,312同时使用两项核对患者身份,【】符合“”，并 1各科室严格执行查对制度。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,312同时使用两项核对患者身份,【】符合

5、“”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，有改进措施，持续改进有成效。 检查方法：通过访问多个工作人员了解查对方法 查对制度正确率95%,312同时使用两项核对患者身份,【】级标准 1患者转科交接时执行身份 +识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、之间的转接。 2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。,313完善关键流程（急诊、病房

6、、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。,【】符合“”，并 1科室有转科交接登记。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,313完善关键流程（急诊、病房、手术室、之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。,【】符合“”，并 交与接程序与项目的正确执行率95%重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。,313完善关键流程（急诊、病房、手术室、之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。,314使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染

7、病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。,【】级标准 1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2至少在重症医学病房、手术室使用“腕带”识别患者身份。 3.在手术室急诊抢救室的患者、以及意识不清、语言交流障碍等用腕带 4. 75%,314使用“腕带”作为识别患者身份的标识,【】符合“”，并 定期检查腕带使用情况,314使用“腕带”作为识别患者身份的标识,【】符合“”，并1全院所有患者使用腕带 2正确执行率 95%。,314使用“腕带”作为识别患者身份的标识,职能部门对查对制度的督查,【C】级标准 1.职能部门要落实其督导职能，并有记录。 2.至少查到有3个月以上

8、的督导记录,【B】 符合“C”,并1、至少查到有六个月以上的督导记录。 2、各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。,【】符合“”，并院长对“查对”制度执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施，并有记录。,3.2确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,【】级标准1有开具医嘱相关制度与规范。 2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。,3211 按规定开具完整的医嘱或处方。,【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,3211

9、 按规定开具完整的医嘱或处方。,【】符合“”，并医嘱、处方合格率95%。,3211 按规定开具完整的医嘱或处方。,322在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。,【】级标准 1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。与世纪一致 2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3下达口头医嘱应及时补记。,3221 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。,【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,3221 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。,【】符合“”

10、，并 1、定期检查医嘱下达时间与患者病情、病历记录情况的一致性。 2、对未按医院制度规定下达的口头医嘱，进行资料收集和分析，必要时访谈医师和护士以了解情况。 3、医嘱制度规范执行，持续改进有成效。,3221 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。,323接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。,【】级标准 1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复

11、述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.接获临床危急值后，在医生和护士之间有信息交流。 4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。,3231 有危急值报告制度与处置流程。,【】符合“”，并 1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。,3231 有危急值报告制度与处置流程。,【】符合“”，并1.有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。2.护士复核确认率90% 。,3231 有危急值报告制度与处置流程。,331择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可

12、下达手术医嘱。,3.3手术安全核查制度,【】级标准1有手术患者术前准备的相关管理制度。2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。,3311 有手术患者术前准备的相关管理制度。,【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,3311 有手术患者术前准备的相关管理制度。,【】符合“”，并术前准备制度落实，执行率100%。,3311 有手术患者术前准备的相关管理制度。,332有手术部位识别标示制度与工作流程。,【】级标准 1有手术部位识别标示相关制度与流程。 2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱

13、）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。,3321 有手术部位识别标示相关制度与流程。,【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,3321 有手术部位识别标示相关制度与流程。,【】符合“”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。,3321 有手术部位识别标示相关制度与流程。,333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。,【】级标准 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：

14、麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）,第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。,3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）,第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份

15、（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4手术安全核查项目填写完整。,3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）,【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）,【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。,3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）,3411 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 。,3.4执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,【】级标准 1根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。,3411 手卫生设备设施,【】符合“”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,3411 手卫生设备设施,【】符合“”，并医院全员手卫生依从性95%。,