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1、中国医师协会麻醉学医师分会常委 麻醉学分会器官移植麻醉学组副组长 第十二届麻醉学分会委员候选人 湖北省麻醉学会常委 武汉市麻醉学会主任委员 中华麻醉学杂志,临床外科杂志编委 罕少疾病杂志编委 , 临床麻醉学杂志通讯编委PLoS one、Chin Med J 等审稿人以第一作者或通讯作者发表论文60余篇，其中SCI论文近20篇,参加专著编写20余部。承担国家自然科学基金等资助科研课题10余项，部分科研项目获湖北省科技进步二等奖及武汉市科技进步三等奖,博士、华中科技大学二级教授、主任医师、博士生导师，同济医院麻醉学教研室主任,围术期输血与血液保护,华中科技大学同济医学院附属 同济医院麻醉学教研室
2、罗 爱 林,全 世 界,全世界 8500万单位RBCs/年美国 1500万单位RBCs/年(为全球18%)中国 近200万单位RBCs/年（2011）,需求量巨大vs血源紧张（中国）,全国医院用血量（2011年 ） 3935吨 手术科室病人用血 2/3 2000吨 全国为手术献血人次 200ml/人次 1000万 全国直接医疗费用 70亿元,1998年10月1日献血法 2000年卫生部临床输血技术规范 WHO定6月14日为“世界献血日”,北京市近几年临床输血,资料来源：北京血库告急，中国青年报 2006-1-13,全国临床输血不断增加,资料来源：卫生部医政司血液管理处衣梅处长在2010年7月第
3、四届全国血站站长学习班上的讲话,1667年 首次尝试用哺乳动物的血输给人 1818年 开始同种异体输血 1901年 奥地利学者卡尔 兰德斯坦纳（Karl Landsteiner）发现ABO血型，1930年获得诺贝尔医学奖,输血历史,输 血,9,输血的风险,输血反应 输血相关传染病 输血相关急性肺损伤（TRALI） 输血相关循环超负荷（TACO） 输血相关的免疫调节（TRIM） 血液储存相关损害,血源传播性疾病（1）,2006年卫生部统计，随着疫苗接种率提高，乙肝病毒携带率明显降低 仍有7.18%人口（约9300万人）携带乙肝病毒中国网健康，2008年4月21日,特殊人群中丙肝病毒携带者达70%
4、90%的丙肝是由输血传播输血后丙肝发病率高达10-20% 林夕夕，协和医院院报，2005年第6期,Zhang Feng，China Daily, Dec 1st , 2005,由于 “窗口期”的存在，已导致多例输血感染丙肝、艾滋病 乙肝:1-2周 丙肝：2-4周 艾滋病：2-4周（3-9月）,血源传播性疾病（2）,免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植 增加术后感染率（Leal-Noval SR, et al. Chest, 2001,119: 1461-1468） 促进肿瘤生长及复发（Spahn DR, et al. Anesthesiology 2008, 109:9513） 输血
5、相关性急性肺损伤（Rana R, et al. Transfusion, 2006, 46(9): 1478-1483）,风险增加 2.18,Nosotti M, et al. Chest, 2003, 124(1):102-107,输血致肿瘤患者术后生存时间缩短,输血(13.31.22),不输血(12.51.20),52%,71%,281例患者肺癌I期术后6年生存率,Busch OR, et al. Ann Surg, 1994, 220(6): 791-79,输血导致肿瘤术后局部复发,420例结肠癌患者术后4年肿瘤局部复发,危重病人输注红细胞后,Marik PE, et al. Crit
6、Care Med, 2008, 36(9):2667-74,死 亡,感染性并发症,急性呼吸窘迫综合征,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340(6):409-17,838例转入ICU病人生存率比较,7-9 g/dL,10-12 g/dL,限制性输血（418）vs开放性输血（420）(除急性心梗和心绞痛病人）,P=0.05,心外科手术病人 (从 1998年6月30日至2006年1月30日) 2,872例病人，输注红细胞储存时间14天 3,130例病人，输注红细胞储存时间15天,Koch CG, et al. N Engl J Med, 2008, 358(
7、12):1229-39.,红细胞储存时间vs心外科手术后并发症,RBC形态、功能变化 刚性增加，变形能力下降 ATP含量减少, 细胞膜磷脂丢失，易被破坏 NO 耗尽， fHB增加，导致血管收缩 2, 3-DPG 下降（1周后检测不到） 导致Hb与O2 结合能力增强，O2难以释放进入组织,血液储存 形态、结构变化，功能下降,Dzik W. et al. Transfus Med, 2008, 18(4):260-5. Barshtein G, et al. Transfus Med Rev, 2011 25(1):24-35.,医学教育和医疗流程转变,输血? vs 不输血?,全球围手术期输血指征
8、,美国麻醉医师协会（ASA） 1980：Hb100 g/L 或 Hct)30%。 (“10/30标准”) 1990：Hb80 g/L 或 Hct1L病人），分为实验与对照组,全世界：Hb 10g/dl不需输血,多中心、大样本临床验证,规范化输血,证明实施临床输血技术规范的重要性和可行性,观念改变,血液补品血液特殊的药物低血容量贫血合理血液稀释保证氧供,可行的措施,减少出血 严格掌握输血指征 增加自体输血 术前储备自体血 急性等（超）容血液稀释 术中/术后血液回收,手术出血相关危险因素,合并症（ 高血压、血友病等） 肝功能 年龄 病变性质及部位 手术次数 急诊,减少手术出血,提倡新概念 精确手术
9、 无血手术,提高手术技能,直肠癌根治术 过去出血量：5001000ml 目前出血量： 50100ml,普及微创技术,胆囊切除术 过去出血量： 100400ml 目前出血量： 1050ml,术 前 管 理（1）,术前评估,心肺功能,血红蛋白,术前纠正贫血,心脏：代偿贫血 肺：功能,凝血,术前纠正凝血异常,知情同意书：节血技术,术 前 管 理（2）,术前预存自体血 （preoperative autologous blood donation，PABD）,1860年,博莱诺德，USA 欧美广受推崇,异体血58228单位 （51303例手术） 自体血回输1783例,2014年同济医院,血液回输并发症
10、,凝血障碍 血浆游离Hb增高 高氯酸中毒,输液、输血加温,患者保温,思 考,“耶和华见证人（Jehovahs Witnesses）（独立宗教团体，2011年，700万人）疑难危重大手术，血库没有足够的血-我们怎么办？,1. 加强术前手术可切除性及疗效评估 2. 提高手术技能，减少术中出血 3. 合理用血，减少异体输血,1.术前加强手术可切除性及疗效评估,血液是珍贵的医疗资源，倍加珍惜理性评价手术疗效，权衡风险与效益提倡综合治疗，获得最大效价比,肿瘤手术的血液回输？,1986年AMAC (American Medical Association Council)不推荐肿瘤手术病人自体血回输（JA
11、MA,1986, 256，2378-80）,肿瘤手术病人血液回输研究（1）,10项肿瘤手术病人自体血回输研究（476例肝、前列腺、子宫癌） 未发现肿瘤转移 随访310年，自体血回输愈后好于或等于对照组 回顾性研究，证据级别低，未能回答循环血中肿瘤细胞扩散问题,肿瘤手术病人血液回输研究（2）,Hirano T, et al. Surg Today, 2005, 35:1042-6. Gray Cl, et al. Urology, 2001, 58:740-5.,Catling 研究50例妇科肿瘤手术病人，发现31例自体血收集罐中有肿瘤细胞（10106个）（Catling, et al. Ana
12、esthesia, 2008, 63:1332-8; Hansen E, et al. Arch Surg, 1995, 130:397-93）,肿瘤手术病人血液回输研究（3）,Liu等用PCR定量检测食管Ca手术病人外周血内癌细胞数目, 提示，术后3天内肿瘤播散概率较大（Liu Z, et al. Clin Cancer Res, 2007,13:2992-7） 循环血中肿瘤细胞仅有0.01%0.000001%概率形成肿瘤播散灶（Weiss L, et al. Cancer Rev, 1986, 3:1-24）,肿瘤手术病人血液回输研究（4）,Hansen等研究发现，使用减白细胞过滤器，可减
13、少肿瘤细胞34个数量级（Hansen E, et al. Transfusion, 1999,39:608-15） 50GY（Gray, 戈瑞）射线可以减少肿瘤细胞12个数量级（Hansen E, et al. Transfusion, 1999,39:608-15）,肿瘤手术病人血液回输研究（5）,资料来源：19702011年Medline, Embase, Cochrane及NHS出版物(10项研究，741例肿瘤手术病人，对照组1585例病人) 肿瘤类型：宫颈癌，前列腺癌，肝癌，胃肠癌 Meta分析结果,肿瘤手术病人血液回输meta分析,Waters JH, et al. Transfus
14、ion, 2012, 52(10): 2167-2173.,Waters JH, et al. Transfusion, 2012, 52(10): 2167-2173.,Waters JH, et al. Transfusion, 2012, 52(10): 2167-2173.,1996-2007年国内某医院 6万余例肿瘤手术患者输血状况,肿瘤手术/外科手术（%）,能否过滤肿瘤细胞,保留红细胞（n=30）,应开展大样本，多中心RCT,5年生存率和无瘤生存率 肿瘤复发和转移 各种严重并发症 住院时间,输血管理监测指标,循环参数 呼吸参数 Hb SvO2,混合静脉血氧饱和度（SvO2）的意义,临床意义 肺动脉血 上腔静脉血正常均值 75 55% 正常下限 60 45% 严重酸中毒 50 35% 多脏器衰竭 40 30% 死亡 25 20%,机体供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2 75VO2,血红蛋白的安全水平1、呼吸功能2、心功能3、全身耗氧量4、SvO260%,等容血液稀释理论,Hb(g/dl) 14 6 6 SaO2(%) 100 100 100 CO(L/min) 5 5 7.5 DaO2 973 417 625 VO2(ml) 250 250 250 SvO2(%) 75 40 60,
