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1、护理病历书写规范,1、护理文件的基本规则和要求2、医嘱单的记录要求3、体温单的记录要求 4、入院评估表的书写要求5、护理记录单的书写要求,内容,2018/9/19,3,中山二院护理文件小组,2018/9/19,中山二院护理文件小组,3,目标,1、能正确填写体温单 2、能规范记录：入院评估表、首次护理记录术前、术后护理记录、出院护理记录,第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,医疗事故处理条例,2018/9/19,4,中山二院护理文件小组,护
2、理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等,护理病历,2018/9/19,5,中山二院护理文件小组,护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、 实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的 有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的 护理活动记录的行为,护理病历书写,2018/9/19,6,中山二院护理文件小组,护理病历管理制度,2018/9/19,7,中山二院护理文件小组,书写客观、真实、准确、及时、完整 护理记录书写使用蓝黑墨水笔，体温、脉搏曲线用蓝色及红色
3、签字笔。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上（在相对应行内签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字,护理病历书写的基本规则和要求,2018/9/19,8,中山二院护理文件小组,按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名 进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名,护理病历书写的基本
4、规则和要求,2018/9/19,9,中山二院护理文件小组,上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨 因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,护理病历书写的基本规则和要求,2018/9/19,10,中山二院护理文件小组,建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。 重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。 住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重
5、视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。,管理要求,2018/9/19,11,中山二院护理文件小组,病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管 健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料,管理要求,2018/9/19,12,中山二院护理文件小组,护理资料的复印：可复印体温单、一般护理
6、记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等 护理记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存 治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询 各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经医院护理部同意后，方可在临床使用,管理要求,2018/9/19,13,中山二院护理文件小组,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容
7、，并注明下达时间，应当具体到分钟 医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并在空白处签名 一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱,医嘱和医嘱单,2018/9/19,14,中山二院护理文件小组,医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法 临时医嘱单包括医
8、嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等 临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。,医嘱和医嘱单,2018/9/19,15,中山二院护理文件小组,医嘱的种类： 长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效 临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行，一般只执行一次。（临嘱Bid3是否正确？） 备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由注明停止时间,医嘱和医嘱单,2018/9/19,16,
9、中山二院护理文件小组,医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行和最后一行写明时间余项用直线连接 同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行和最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名和注明执行时间 手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间 长期医嘱单超过3张应及时整理。重整医嘱应抄录有
10、效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名,医嘱单书写要求,2018/9/19,17,中山二院护理文件小组,体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病 人生命体征及其他情况，如体温，脉搏，呼吸， 血压，出入量，体重及出入院、手术、分娩、转 科或死亡时间等,体温单,2018/9/19,18,中山二院护理文件小组,楣栏及日期、日数、时间的填写要求： 1、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭头“”并写上转至的病区/床。例如：病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科小儿外科
11、，床号1530 2、日期：每页第一日填写格式为年-月-日（例如08-6-6），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，应填写月-日；如遇到新的年度，应填写年-月-日 3、住院日数：从入院当天起填写，入院当天为第1天，连续写到出院 4、手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第2次手术，则停写第1次手术日期，改为-0，依次填写至手术后第10天止 5、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如2-6-10-2-6-10.上午、下午隔开。绘制原则：就近不就远,体温单,2018/9/19,19,中山二院护理文件小组,40横线以上的填写内容（用红笔填写）： 1、在相应的时
12、间内 ，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写。填写死亡时间要与医生一致。竖折号只占一格入 手 出 分 转 请 死院 术 院 娩 入 假 亡 九 十 一 二 四 时 时 时 时 时 十 十 十 十 五 分 分 分 分 分 2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。擅自离院应写在护理记录单上。 3、转科：在楣栏病区后加箭号“”并写上转至的病区。例：如病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科胃肠外科,体温单,2018/9/19,20,中山二院护理文件小组,40横线以下的内容填
13、写： 体温记录法 脉搏记录法 呼吸记录法,体温单,2018/9/19,21,中山二院护理文件小组,1、体温每小格0.2（摄氏） 2、体温用蓝签字笔填写，蓝圆点（ ）表示口温，蓝叉（）表示腋温，蓝圆圈（）表示肛温 3、相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接 4、物理降温30分钟测得的体温，以红圆圈（ ）表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连（红线吊灯笼），如患者高热经多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在危重患者护理记录单中 5、如体温低于35，则在35以下用蓝笔写“体温不升” 6、患者体温突然上升或
14、下降应予复测，复测体温符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”（verified）表示核实 7、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在 3435之间用蓝笔写“拒测”、“ 外出”、“ 请假”，前后两次 体温断开不连接,体温记录法,2018/9/19,22,中山二院护理文件小组,1、脉搏记录每小格表示4次 2、红圆点（ ）表示脉率（次/分），红圆圈（）表示心率（次/分），脉率或心率间用红线相连 3、相邻两次脉率之间用红线连接，若脉率在粗线上则不必连接 4、脉率与其他生命征重叠时的表示法：脉率与腋温重叠时，用蓝叉外画红圆圈（ ）的符号表示；脉率与肛温重叠时，用蓝圆圈内画红圆点（
15、）的符号表示；脉率与口温重叠时，用蓝圆点外画红圆圈（ ）的符号表示 5、脉搏短促表示法：脉搏短促患者测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈（）表示心率，红圆点（ ）表示脉搏，两者间头尾用红线连接,脉搏记录法,2018/9/19,23,中山二院护理文件小组,呼吸次数用数字表示，用红笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次之间上下错开，先上后下 人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”,呼吸记录法,2018/9/19,24,中山二院护理文件小组,下栏内容包括：总入液量、排出量大便（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、其他、血压（mmHg）、体重（kg）、皮试、其他等，因已注明单位，只填写数字即可下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用蓝（黑）笔填写总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录在“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确尿量记录法：如为导尿，尿量则以ml/C”（Catheterization,C）记录之。小便失禁时用“*”表示。,
