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1、再议锁定接骨板 并发症与原因分析,刘凤祥 上海市关节外科临床医学中心 上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科,9/19/2018,锁定接骨板的定义,具有成角稳定的骨折固定装置 带螺纹：螺孔与锁定螺钉头部的螺纹锁定 不带螺纹：螺钉头部与接骨板锁扣机制固定,9/19/2018,历史,Carl Hansman, 1886 单皮质固定器,.,9/19/2018,历史,Paul Reinhold，1931 单向锁定螺钉技术的先驱 首次采用“螺纹-螺纹锁定”原则，实现接骨板-螺钉连接,9/19/2018,历史,1982，Zespol 首次使用锁定钢板做为外固定器来治疗长骨骨折，钢板置于皮外,9/19/20
2、18,历史,1982，Zespol,骨折愈合时间的巨大差异 非手术治疗：3个月 绝对稳定固定：15个月 生物学固定（PC-fix）：3个月 内固定架固定：与外固定相似,锁定接骨板研发始动因素,血供,接骨板-骨 接触面积,DCP LC-DCP 接骨板-骨接触面积减少50% 1987年，PC-FIX 面接触 点接触,DCP,LC-DCP,PC-FIX,历史,优点： 第一个接骨板与内固定架的结合体 圆锥形螺钉头与螺孔连接 单皮质螺钉 夹板作用 部分角稳定性 缺点： 接骨板仍与骨面接触 单皮质螺钉，强度可能不足 冷焊接，取出困难,PC-FIX,主要驱动力 保留骨折部位的血供，比重建骨折的绝对稳定更重要
3、 前者部分角稳定性，后者完全角稳定性,PC-fix LISS,PC-fix LISS,UniLock系统 “结合孔”,“结合孔”草图 Prof. Michael Wagner 1989, Vienna,锁定、加压同一孔 缺点： 折弯，可能损伤螺纹 有限动力加压,历史,UniLock系统 “结合孔”,加压 支持 中和/保护 桥接 张力带,LCP “结合孔”,接骨板本身的机械学特性等同于传统接骨板 可在术中塑形,“结合孔”可行吗,保留普通螺钉多轴特性，避免螺钉冲突,“结合孔”可行吗,减少锁定螺纹环绕范围，是否影响螺钉角稳定及轴向稳定性 实验证实：接骨板形变前，锁定螺钉未发生倾斜及轴向偏移,“结合孔
4、”可行吗,抗疲劳强度测定 应力集中，抗疲劳等同于传统接骨板 在术中折弯时，不会损伤锁定螺纹,“结合孔”可行吗,有限元分析，结合孔应力集中位于加压孔区,极限疲劳试验，接骨板形变、断裂位于加压孔区,角稳定，抗弯曲、抗扭转 螺钉头呈圆锥形，改善力学分布 提供辐射状预载荷，预防骨吸收和螺钉松动 解剖型接骨板，适应局部解剖形态,锁定接骨板优点,刚度问题 若无良好的皮质接触或骨折端加压，使用锁定接骨板，尤其是不锈钢接骨板，会因刚度过大，消除骨折部位的有利微动，阻碍骨折二期愈合 例如，LISS 吸收轴向载荷的能力是传统刃板系统的2.5倍，是髓内钉的5倍 若术中实施牵引，再施以锁定接骨板固定，骨折断端间隙将被
5、保留，导致骨折延迟愈合和不愈合,锁定接骨板缺点,刚度问题 若简单骨折未复位、加压 载荷经接骨板传递，产生应力集中，终致接骨板断裂 骨折不愈合、锁定接骨板断裂“三要素” 高刚度接骨板 高刚度锁定螺钉 骨折端分离,锁定接骨板缺点,锁定螺钉与接骨板锁定 优点 角稳定 接骨板螺钉成一整体，螺钉需切割去除部分骨质才会松动；而传统接骨板，螺钉逐一松动常见的内固定失效方式 潜在危险 骨质量差（OP）的关节内骨折：螺钉切出 骨质量良好： 过度轴向载荷（不适当的或过早负重，缺乏皮质接触），锁定螺钉颈部断裂； 或，接骨板螺钉成一整体，应力集中，接骨板断裂而锁定螺钉在骨内固定作用仍保持完整（更多见）,锁定接骨板缺点
6、,LCP结合孔，既可用于加压固定，又可用作内固定架 但必须明确，加压固定与单纯夹板固定是两个不同且不相容的概念 若先应用锁定螺钉使接骨板与骨面不接触，然后应用普通螺钉试图消除间隙，将产生约200030000 N的预张力，该力将拮抗锁定螺钉维持接骨板-骨面间隙的趋势，将大大削弱锁定螺钉的锚定作用，是LCP断裂的重要原因。,锁定接骨板的特性,40%源于手术本身 未理解锁定钢板特有的生物力学特性 治疗原则及理念错误,并发症原因,Case,骨质疏松,骨量正常,原因分析：螺钉工作长度,工作长度,对策：螺钉的选择,单皮质 自钻螺钉 假体周围 骨量正常的骨干骨折 干骺端骨折 双皮质 自攻螺钉 骨质疏松性骨折
7、 承受较大旋转力的骨干骨折 决定因素： 骨质量 骨折部位旋转应力的大小,Case,Case,Case,接骨板断裂,接骨板断裂,Case,原因分析,螺钉过密 接骨板工作长度短,14 螺钉,接骨板工作长度,接骨板工作长度过短 应力集中、应变增高，接骨板断裂风险增加,延长接骨板工作长度 避免应力集中，降低接骨板断裂风险,对策：螺钉密度及分布,螺钉密度 0.40.5 螺钉分布 骨折部位 简单骨折：远近骨折段各空12孔 复杂骨折：最接近骨折的螺孔应植入螺钉 干骺端 螺钉多 骨干部 螺钉少 每2枚螺钉间间隔一孔,Case,原因分析,接骨板过短,对策：接骨板的长度选择,接骨板长度/骨折长度 粉碎骨折：2 3
8、 简单骨折：8 10,术后,术前,内固定失效，螺钉切入关节,Case,原因分析,上图:内侧未固定，远端仅有两枚锁钉固定 下图:远端仅有两枚锁钉固定，螺钉过短,对策：有效固定皮质数,14,3,3,6,4,翻修术后：截骨矫形、骨移植、内固定,术后1年，骨折愈合,对策,Case,原因分析,术中骨折复位不良 锁定接骨板不能改善骨折复位,对 策,解剖型锁定接骨板作为参照辅助复位,Case,原因分析,钢板位置不正确 偏前，螺钉切割前方骨皮质,接骨板不居中,偏前,钢板位置偏前或偏后，将降低螺钉把持力,接骨板位置在骨干的侧向居中,对策,Case,术后 2012/02/01,2012/03/07,2012/04
9、/07,术前,2012/05/09,Case,原因分析,简单骨折 非加压固定 违反AO原则 骨折不愈合,对策：简单骨折螺钉植入顺序,先普通螺钉，临时固定接骨板 复位/加压 再锁定螺钉，进一步稳定骨折 所有关节骨折块均需解剖复位、坚强固定,简单骨折,先一侧锁定螺钉,再普通螺钉加压,再一侧锁定螺钉,骨质量良好骨骼VS.骨质疏松骨骼,动力加压,骨质量良好骨骼VS.骨质疏松骨骼,加压器加压,Case,清创,取髂骨,失效的植入物,术后,植骨,翻修,两枚锁定螺钉 违反折块间加压原则,失败！,翻修术后，桥接技术；骨折愈合 * 此处普通螺钉为“复位螺钉”而非“加压螺钉”,Case,举例：前臂骨折LCP,AO
10、VS. BO,AO不过时 两者不矛盾 简单骨折解剖复位 绝对稳定固定优于相对稳定固定 复杂粉碎骨折功能复位 相对稳定固定优于绝对稳定固定,理论依据,骨折部位的应变，决定着骨痂形态及骨折愈合进程 应变10%，纤维组织形成，骨折不愈合,Egol KA, Kubiak EN, Fulkerson E, et al. Biomechanics of locked plates and screws. J Orthop Trauma. 2004; 18:488-493.,8 weeks,50-year-old man,J Orthop Trauma Volume 25, Number 2 Supplem
11、ent, February 2011,2 weeks,6 months,Case,适应证选择问题（有争议） 应用LCP的优点 应用锁定接骨板有利于保留骨量 应用LCP的缺点 髋内翻 应力集中 即使是经验丰富的骨科医生，应用锁定接骨板固定不稳定性股骨转之间骨折，失败率仍然非常高,原因,对策,髓外固定 DHS DCS DHS+护板 髓内固定 Gamma钉 PFN PFNA A2FN,Case,原因分析,上图：螺钉切出 1 螺钉过长 2 大结节未复位，肱骨头继发性后倾（pull-back） 中图：大结节向后侧移位 下图：小结节向内侧移位,对策：正确处理合并损伤,拇长伸肌腱断裂,螺钉问题,过长 自钻螺钉,冷焊接,定义：发生于相邻两界面的不伴熔合/温度升高的固态焊接过程， 特点：与熔合焊接过程不同，冷焊接相邻界面间无液体及熔化相 形成条件： 界面清洁、平坦 金属材料相近 真空状态,螺钉取出困难,发生率：10.6% 原因 螺钉拧入时过紧：冷焊接 拧入方向偏斜：钉头变形，滑丝,对策,滑丝螺钉取出,Thank you,
