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1、动态心电图监测 在睡眠呼吸暂停综合征中的应用,北京大学人民医院心脏中心张海澄,一般人群中的发生率,Young T, et al. Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Community-Dwelling Adults. Arch Intern Med 2002; 162: 893-900.,流行病学情况,OSAHS在特定疾病人群中的发病率,OSAHS与心血管病,Sleep Heart Health Study （SHHS研究） 6424名患者 OSAHS患CHF的可能性增加2.38倍； OSA是CAD的独立危险因素，AHI11患有冠心病的OR
2、值为1.27； OSA是高血压的独立危险因素，AHI30患有高血压的校正的OR值1.37； AHI 11 同AHI30患高血压的OR值3.1，AHI15患高血压的OR值2.89,OSAHS与冠心病,CAG确诊冠心病患者408 名，随访5年 OSAHS（+）发生心脑血管事件危险性增加 70% 病例对照研究 OSAHS 伴MI患者： OR值4.14.5 夜间ST段改变常伴有OSAHS,SAHS与CHF,稳定性心衰,伴SAHS的存活,CPAP治疗CHF,CPAP可改善左心室功能,CPAP可提高生存率,易患SAS的高危人群,“高危”人群 CHF 冠心病 难治性高血压 中风或TIA病史 鼻喉有病变者 超
3、重和打鼾者 围绝经期妇女 用以筛选的问卷 斯坦福问卷柏林问卷 Epworth睡眠量表,睡眠呼吸暂停综合征的临床症状,0,10,20,30,40,50,60,70,呼吸暂停,白天嗜睡,疲劳,失眠,其他,打鼾,肢体活动,其他行为异常,恶梦,癫痫,性欲减退,夜间憋气,脑电图 EEG 眼动图 EOG 肌电图 EMG 心电图 EKG,呼吸运动 Movement 氧饱和度 SaO2 呼吸气流 Airflow 鼾声 Snoring,多导仪睡眠呼吸监测指标,应用Holter初筛OSAHS的方法,应用心率变异性进行OSAHS定性初筛 应用心电图推导的呼吸曲线进行OSAHS定量初筛,第一部分 应用动态心电图心率变
4、异性 进行OSAHS定性初筛,应用HRV定性初筛OSAHS,心率的变化是交感神经和迷走神经相互拮抗、共同作用的结果 OSAHS患者周期性的呼吸暂停和重复的血氧失饱和发作可导致心率和HRV的显著改变,SDNN,rMSSD,PNN50,SDNN,rMSSD,PNN50,正常对照,睡眠呼吸暂停患者,（二）HRV频域指标,异常的呼吸形态会导致HRV的显著增大，尤其是可引起极低频（VLF）能量的增加,（三）分时段RR间期栅栏图,我们的研究发现，应用分时段RR间期栅栏图也可帮助识别可疑的OSAHS患者,Sleep Apnea,Sleep Apnea Episode at 4:00,（四）Holter诊断O
5、SAHS不同算法比较,2000年2月9月，Computers in Cardiology和美国NIH主办的PhysioNet网联合举办了应用不同技术诊断睡眠呼吸暂停大赛 来自全球的13种算法参加了比较,比赛分为两部分： 第一部分应用参赛者自己选定的算法对35份单导联心电图连续记录（滤波100Hz）作出有或无OSAHS的诊断 第二部分对35份单导联心电图连续记录中的呼吸暂停事件逐一进行标记,（四）Holter诊断OSAHS不同算法比较,13种算法中： 前4种算法在第一部分竞赛中的诊断正确率高达100 在第二部分竞赛中前2种算法高达92，前8名均在85以上 其中以HRV频域分析最为优秀,（四）Ho
6、lter诊断OSAHS不同算法比较,研究方法,95例患者,48例,47例,OSAS(+),OSAS(-),34例,14例,男,女,25例,22例,男,女,5215 (1276)岁,28.733.99 kg/m2,3717 (1267)岁,23.213.61 kg/m2,研究方法,测量体重、身高、血压，计算体重指数 (BMI) 多导睡眠分析仪 (PSG)行整夜睡眠监测的同时，同步进行Holter检查 双方通过各自的诊断标准作出OSAS阳性与阴性的诊断，最后开盲、分析,时 域 指 标,昼夜SDNN差值，阈值11。 昼夜SDNN指数差值，阈值20。 昼夜rMSSD差值，阈值13。,频 域 指 标,全
7、天/夜晚总功率差值，阈值500 全天/夜晚VLF差值，阈值400 VLF占总功率的百分比，阈值70% 昼夜LF差异，阈值70% 昼夜LFHF差值，阈值0.5%,其它参考指标,室性心律失常，阈值10/h。 昼夜QTc差异，阈值20ms。 睡眠QTc改变，阈值40ms。 平均心率，阈值72bpm。 睡眠心率变化大于15bpm，阈值30次,结 果,HRV时域分析指标中，PNN50、昼/夜SNDD指数两项指标较其他指标敏感 频域分析指标中，OSAS组平均夜间总功率、VLF 、LF、LFHF均显著高于无OSAS组（P0.05） 昼/夜总功率、昼/夜 VLF及昼/夜 LF也大于OSAS组（P7hPSG监测
8、及24小时动态心电图记录。 同时分析PSG结果及心率变异性,SAHS（-）白天HRV时域,SAHS（+）白天HRV时域,SAHS（-）夜间HRV时域,SAHS（+）夜间HRV时域,SAHS（-）白天HRV频域,SAHS（+）白天HRV频域,SAHS（+）夜间HRV频域,SAHS（-）夜间HRV频域,SAHS(+)与SAHS(-)患者HRV各指标夜间与白天查指标差值比较,通过ROC曲线寻找临界点,图1 SDNNi夜-SDNNi昼（红色） 、LF夜-LF昼（绿色）、LF/HF夜LF/HF昼（兰色）单独诊断SAHS的ROC曲线，ROC曲线下面积分别为0.731 、0.759、0.661,通过ROC曲
9、线寻找临界点,临界点SDNNi夜-SDNNi昼6.92，诊断的敏感性73.9%、特异性59.4%。 临界点LF夜-LF昼=37.55，诊断的敏感性78.4%、特异性68.7%。 临界点LF/HF夜LF/HF昼=-0.77，诊断的敏感性56.8%、特异性81.2%。,联合三项指标诊断SAHS,图2 SDNNi夜-SDNNi昼、LF夜-LF昼、LF/HF夜LF/HF昼三项指标联合诊断SAHS的ROC曲线，ROC曲线下面积为0.765,结 论,夜/昼SDNNi值、 夜/昼LF值、夜/昼LF/HF值可以作为初筛OSAHS的联合指标阈值分别设定为：夜/昼SDNNi差值6.92，夜/昼LF差值37.55夜
10、/昼LF/HF差值-0.77,第三部分 应用动态心电图推导的呼吸曲线 进行OSAHS定量初筛,一、心电图推导的呼吸曲线 ECG-derived respiratory signals, EDR,1984年Guilleminault最早报告OSAHS患者存在心率的周期性变化 1985年Moody等报告EDR的方法学,（一）EDR技术原理,经胸体表记录的心电图受到电极与心脏相对位置变化的影响，也与经胸电阻抗密切相关,（一）EDR技术原理,伴随呼吸运动胸廓的张弛可使记录电极与心脏的相对位置发生改变，而随呼吸运动肺含气量的变化也使经胸电阻抗发生相应改变,（一）EDR技术原理,这些改变会引起记录心电图Q
11、RS振幅的上下波动，即平均心电轴方向的规律性偏移,计算呼吸频率 呼吸振幅还与潮气量拟合良好，可据此反映呼吸运动的深浅和呼吸暂停,（二）EDR技术的意义,ECG,EDR,Res,（三）应用EDR诊断OSAHS,EDR技术诊断OSAHS比较直观,（三）应用EDR诊断OSAHS,诊断方法：首先根据呼吸曲线趋势图找出异常部分，然后逐段分析 诊断标准：7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI5次/h,记录仪自动记录43.5秒的呼吸暂停,1小时（下午4PM5PM）,1小时（夜间3AM4AM）,21小时,1小时（夜间5AM6AM）,17分钟（D图局部放大）,（四）EDR诊断OSAHS的局
12、限性,应用EDR技术诊断OSAHS的局限性在于噪音和干扰信号的影响，对皮肤处理和电极的稳定性要求较高,我们的初步研究结果,应用EDR技术人工分析对SAHS初筛诊断,通过ROC曲线法评价EDR技术诊断SAHS结果,图1 以PSG为金标准评价EDR技术对SAHS诊断的ROC曲线，ROC曲线下面积93.8%,EDR技术与PSG的相关性分析,AHI相关系数为0.879 (p=0.000) 最长呼吸暂停时间相关系数为0.716(p=0.000) 最长低通气时间0.281(p=0.005)，提示EDR技术对低通气诊断较差,自动软件分析能力有待提高,应用darwin软件不同灵敏度对SAHS初筛诊断的结果软件
13、设定 SAHS(阳性) SAHS(阴性) 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 诊断符合率 灵敏度值 ( n = 60) ( n =20) (%) (%) (%) (%) (%)灵敏度75% 20(真16,假4) 60(真16,假44) 26.7 80.0 80.0 26.7 40.0灵敏度87.5% 44(真33,假11) 36(真9,假27) 55.0 45.0 75.0 25.0 52.5灵敏度100% 66(真53,假13) 14(真7,假7) 88.3 35.0 84.1 50.0 75.0,动态心电图评价CPAP治疗结果,应用Holter评价CPAP疗效,小 结,应用EDR技术进
14、行定量初筛诊断和应用HRV方法进行定性初筛诊断，是在临床广为应用的长时程动态心电监测的基础上所附加的新功能,动态心电图初筛OSAHS的优势,无需添置新的机器 无需睡眠监测技术专业人员 更无需患者入院留观 对病人的生活和睡眠影响甚小 检查费用也未增加 患者的顺应性良好,动态心电图初筛OSAHS的局限性,应用动态心电图初筛OSAHS仅是新尝试，诊断指标和阈值有待于进一步界定 需大规模的多中心随机双盲对照研究，与PSG这一“金标准”同步记录和比较，以选取最佳的诊断指标和阈值，使其具有更高的敏感性和特异性,Sleep Apnea Syndrome（SAS）很常见 危害大 易诊断疗效好 SAS is much more important than SARS,Namen AM et al. CHEST 2002; 121: 1741-1747.,41,41,SAS面临的现状,谢 谢！,,
