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1、血液透析患者高血压及处理,李正荣,高血压与CKD,高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是CKD的重要病因之一； CKD早期即可出现血压增高； 肾小球滤过率（GFR）越低，高血压的发生率越高 ；,慢性肾脏病分期及临床实施方案,血液透析患者高血压发生率达8090%； 透析过程中1020%的病人血压升高 透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高,2010年CNRDS资料：血液透析患者的并发症患病情况,透析病人高血压定义： 透析前血压140/90mmHg,高血压的危害,加速肾功能的恶化，导致CKD进展 导致LVH和动脉粥样硬化； CVD发生率和死亡率增加 。 心力衰竭
2、 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞）,心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍； 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素,透析病人高血压对心血管疾病的影响,病因,透析病人高血压的常见原因 细胞外液容量增多 HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前和透后血压； Kidney Int 2002,61:266-275 当通过缓慢的透析（8小时3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常。 Nephrolol Dial Transplant 1995,
3、10:831-837 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经兴奋性增高,病因,透析病人高血压的其他原因 红细胞生成素 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 肾动脉狭窄 内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素） 内源性类洋地黄物质 免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激素治疗,病因,生活方式对透析病人高血压的影响 吸烟 紧张、焦虑、失眠 高钠饮食 运动少 肥胖,透析病人高血压的特点 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压 老年病人多数为单纯收缩压升高， 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显,病因,血液透析中患者血压增高的可能原因 肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高 超滤脱水
4、引起血液浓缩 透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血压升高 容量负荷过重 失衡综合征 透析过程中抗高血压药物被透析清除 -受体阻滞剂， ACEI可经血透大量清除,透析中高血压的特点 多在透析中后期发生 血压逐渐升高 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平,辅助检查,血压监测 透析前 透析后 透析间期 24小时动态血压监测,ECG： 左室肥厚,胸片： 心影增大,心脏彩多 左室肥厚 左心室扩大 左室舒张功能减退,肾动脉造影 可以明确是否有肾动脉狭窄,治疗,生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理,透析患者血压控制的目
5、标值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我国：高龄患者： 160/90mmHg,治疗,生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理,生活方式的调整 低盐饮食 23g/d 控制液体摄入量 体重增加1kg/d 戒烟 适量的活动 肥胖者减轻体重,治疗,生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理,血液净化治疗的调整 透析超滤-逐步达到干体重 调整透析液钠、钾、钙浓度 血液滤过、血液透析滤过 对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率，必要时可每日透析,治疗,生活方式的调整
6、 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理,降压药物治疗,CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险,首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物,K/DOQI推荐意见,推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB； 因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激 有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用,大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物，才能使血压达到目标值 优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物 加强降压效果 相互减轻副作用 费用低廉
7、 依从性好,钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂（BB） 受体阻滞剂 利尿剂,六大类降压药物：,降压药物治疗- CCB 作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道 副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛 常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,降压药物治疗- ACEI 作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件 常用药物：卡托普
8、利、依那普利、贝那普利、赖诺普利 血液透析容易清除,缓激肽,ACEI导致咳嗽的机理：,降压药物治疗- ARB 作用机制：阻断血管紧张素与型受体的结合 副作用：同ACEI，但发生率低 优点：同ACEI 常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦,降压药物治疗- 受体阻滞剂 作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常 优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件 常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 血液透析容易清除,降压药物治疗- 受体阻滞剂 作用机制：拮抗儿茶酚胺对1受体的
9、作用，抑制血管收缩 副作用：体位性低血压、头痛、恶心 优点：可治疗良性前列腺增生 常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔,降压药物治疗-利尿剂 作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷 副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常 优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症 常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿） 对无尿的患者无用,治疗,生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理,其他治疗 肾动脉狭窄：介入治疗 双肾切除 调整促红细胞生成素剂量 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗,治疗,生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析中高血压的处理,透析中高血压的处理 卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 利血平 0.5-1.0mg 肌肉注射 酚妥拉明 5mg 静脉推注,透析中高血压的处理 硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为5g/min； 每5分钟增加5g/min， 如在20g/min时无效可以10g/min递增。 乌拉地尔： 首先12.5mg 静脉缓慢推注， 然后泵入35mg/小时。 硝普钠：静脉滴注或静脉泵入， 开始0.5g/kg/min； 根据治疗反应以0.5g/kg/min递增； 常用剂量3g/kg/min； 极量为10g/kg/min。,
