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1、社区糖尿病口服药物治疗,重庆医科大学附属第一医院内分泌科 重庆市糖尿病中心 李启富,口服降糖药降糖效力比较 （2008 ADA/EASD共识更新版）,中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.,二甲双胍可与多种降糖药物联合,二甲双胍,口服降血糖药,一、双胍类：二甲双胍 二、磺酰脲类 三、非磺脲促胰岛素分泌药：瑞格列奈、那格列奈 四、噻唑烷二酮类：吡格列酮、罗格列酮 五、糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 六、 DPP-4抑制剂：西格列汀,-糖苷酶抑制剂,DPP-4 抑制剂等,Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,口服降糖药物的作用位点,葡
2、萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,-糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素分泌,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721,盐酸二甲双胍：250mg tid 500mg tid 格华止: 425mg bid 850 mg bid 宜餐后服用！,二甲双胍特点,最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g。 即降低空腹血糖，也降低
3、餐后高血糖，但对正常人空腹血糖无影响。疗效呈剂量依赖性。 可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展）。 在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍，有可能降低大血管事件危险。 具有控制体重的独特优势。 联合用药的基础药物之一。,双胍类药物不良反应,消化道反应金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒（罕见）-可发于老年人-缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意-服用苯乙双胍的患者相对多见长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生素 B12吸收不良，出现营养不良性贫血。,Joslins Diabetes Mellitus.2007;
4、41:722,二甲双胍的禁忌症,肾功能下降：肌酐清除率60ml/min，或血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.5mg/dl 需要药物治疗的充血性心力衰竭患者 年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用 肝脏疾患 长期酗酒者 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病 静脉注射造影剂期间,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723,注意：饭前30分服药,二、磺酰脲类,甲磺丁脲,格列齐特(达美康),格列喹酮,格列吡嗪(美吡达),格列本脲(优降糖),格列美脲,与传统磺脲类的结合位点不同,Kramer W, et al. Diabetes Res Clin Pract.
5、 1995;28 Suppl:S67-80.,磺脲类药物的选用原则,可作为非肥胖2型糖尿病一线用药,轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮（肝排泄！）,病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物（格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）,体重增加,- 最常见,其它少见的不良反应,低血糖反应*,三、非磺脲类促胰岛分泌剂（苯甲酸衍生物）,瑞格列奈(如诺和龙),那格列奈 (如唐力、万苏欣)作用机制: 是苯甲酸类衍生物，与磺脲类药物一样是一种促胰岛素分泌剂，通过与细胞膜上特异性受体结合，但细胞膜上的结合位点与磺脲类不同，且不进入细胞内。,给药方式,采用进餐时服药（进餐前即刻），不进餐不服药的给药
6、方式。瑞格列奈：0.5mg-1mg (1片)，tid/bid 。 与二甲双胍合用有明显的协同作用。不宜与磺脲类合用！ 适用于特殊人群，如老年人、轻度肾功能与肝功能损害的患者（肝肾双通道排泄！）。,不良反应,主要的副作用为轻度低血糖*，通过给碳水化合物较容易纠正。,* 参考SFDA批准的药品说明书,罗格列酮 吡格列酮,四、噻唑烷二酮类：,噻唑烷二酮类的作用机制,高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 )增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用增加外周组织
7、对胰岛素的敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:724,如文迪雅、太罗，4-8mg qd 如艾汀，15-30mg qd,空腹/餐后服药均可！,副作用：水肿和心衰,发生水肿的概率比发生心衰的概率高水肿和心衰之间无相关关系如果发生水肿，应当排除心衰水肿一般为轻到中度，容易处理,五、-糖苷酶抑制剂：拜糖平、阿卡波糖机理：竞争性抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖甘酶 （如淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶），从而使碳水化合物的分 解和吸收明显减少，缓解餐后高血糖症。适应证：1、轻型的2型DM，FBG正常而餐后血糖升高者；2、1型DM，与Ins联合治疗。,
8、-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收,血 糖,血 糖,饭后急骤 的血糖升高,时间,时间,注意：饭前服药,拜糖平、阿卡波糖：25/50mg tid 100mg tid,a-糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症,有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等） 肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者 18岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学
9、出版社，2000.7:200.,六、DPP-4抑制剂：西格列汀,活性肠促胰岛激素 GLP-1和GIP释放,餐前及餐后 葡萄水平,摄食,胰高血糖素 (GLP-1), 肝糖生成,胃肠道,DPP-4 酶,失活的 GLP-1,X,西格列汀 (DPP-4 inhibitor),肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高,胰岛素 (GLP-1& GIP), 葡萄糖依赖性的, 葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的 GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,西格列汀可升
10、高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,Beta cellsAlpha cells, 外周组织对 葡萄的摄取,用法用量本品单药治疗的推荐剂量为100 mg每日一次。本品可与或不与食物同服,基于指南推荐优化治疗策略,二甲双胍是08年欧美指南推荐的唯一起始降糖药物，并贯穿全程,Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203.,2008 EASD/ADA共识,34,糖尿病合理用药原则,二甲双胍是治疗T2DM的首选和基础用药。二甲双胍，应餐时或餐后服用。 胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）会导致严重低血糖，其他类单独使用很少引起低血糖。 有肾脏病变的最好选用通过胆道排泄的药物（如格列喹酮-糖适平、瑞格列奈-诺和龙） 联合用药 循序渐进用药（特别是双胍类或阿卡波糖等）,总 结,我国糖尿病患病率日益上升，但血糖控制达标率低。 二甲双胍是治疗T2DM的首选和基础用药。 优化T2DM的治疗应基于指南。,重庆市糖尿病中心,重庆市糖尿病中心,糖尿病、甲亢专家门诊一览表星期 上午 下午一 张素华/李启富教授 邓华聪/任伟教授二 张素华教授 刘纯教授三 邓华聪教授 张素华教授四 刘纯教授 李启富教授五 邓华聪教授门诊咨询、预约电话：89012755,谢 谢！,
