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1、江苏省康复医学会儿童康复专业委员会 儿童康复医疗教学基地苏州博爱学校,不随意运动型脑瘫儿童 的康复治疗,不随意运动型脑瘫儿童 的康复治疗,儿童脑性瘫痪发病率在1.8 - 4.5。2006年中国康复医学会儿童康复专业委员会讨论定义为：脑性瘫痪是自受孕开始至婴幼儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合症，主要表现为运动障碍及姿势异常。,脑瘫定义,脑性瘫痪不是独立的神经系统损伤疾病，包括了与运动密切相关的感觉神经活动：视觉，听觉，嗅觉，触觉和本体感受觉，有多种复杂原因引起的合并有智力低下、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常症候的中枢性运动障碍性疾病。,脑瘫定义,课程内容,不随意运动型脑瘫的
2、诊断 不随意运动型临床表现特征 不随意运动型脑瘫评估分析思路 不随意运动型脑瘫儿童治疗技术,课程内容,不随意运动型脑瘫的诊断 不随意运动型临床表现特征 不随意运动型脑瘫评估分析思路 不随意运动型脑瘫治疗技术,不随意运动型：以锥体外系受损为主，表现为手足徐动、肌张力失调、震颤型。多由ABO或Rh溶血所致，称胆红素脑病。其肢体不随意运动为主要表现特征。有意识运动时肌张力异常、累及到远端肢体的不随意控制失张，面肌、舌肌多受累，表情怪异，流涎，多见吞咽及语言障碍，但80%儿童的智力发育较好。,不随意运动型脑瘫的诊断,病原学：不随意运动型脑瘫病变部位在大脑深部基底核锥体外系统。更细致的划分为苍白球/丘脑
3、下核型和壳核/丘脑型。苍白球病变产生肌张力增高及运动减少;新纹状体（尾状核和壳核）损害表现肌张力减低。,不随意运动型脑瘫的诊断,神经传导系统-脑对运动功能的控制,CNS是控制和协调全身各种功能活动的主要调节系统。神经系统（脑和脊髓）的发育是小儿神经心理发育的基础。脑高位运动与感觉中枢发出指令，所有的运动又向中枢提供感觉、运动和反射性输入。人体正常姿势的维持和各种动作的完成都是在神经系统的控制下完成的。是复杂的反射活动。运动传导途径示意图。,受损脑发出错误运动指令，脑皮层感觉区又不能接受到感觉信息反馈，低级中枢参与代偿，异常姿势和错误运动的感觉模式不断向中枢传递，由此异常运动模式反复强化，阻碍正
4、常运动发育过程。 根据中枢神经发育可塑性原理，早期神经促通技术干预和感知觉机能的再学习，可促通部分神经通路的重建，能够影响神经元和突触组织结构的改变和生理效能。,神经传导系统-脑对运动功能的控制,脑皮层功能示意图,-倒置的人形,中央前回运动控制区分布图 参与随意运动的产生和稳定，参与肌紧张的调节。参与本体感受器传入信息的处理,在运动功能中，边缘系统、大脑皮层、下丘脑、基底节、小脑和脑干作为一个集成单位进行工作，任何部位的损害都会导致整个系统的功能紊乱。 通过脑皮层功能示意图，分析其损伤与核团的功能损害有关，更准确地来说，是这些核团与前额叶皮质的联系环路障碍有关，不是简单的小脑损伤。,脑皮层功能
5、示意图,用PET(正电子发射x射线摄影技术)或SPECT(单光子发射计算机化成像)检查，除了在基底节发现血流降低外，发现前额叶有低血流改变；部分脑损伤呈弥散性病变，尤其是左额叶、左顶颞叶受损，尽管结构性MRI、CT无法看出，但精细的皮质厚度分析、白质束体积分析、脑功能成像分析可以看出脑高级皮质功能降低。,不随意运动型脑瘫的诊断,课程内容,不随意运动型脑瘫的诊断 不随意运动型临床表现特征 不随意运动型脑瘫评估分析思路 不随意运动型脑瘫儿童治疗技术,伸肌亢奋 行走和平衡困难 姿势不对称 姿势张力不稳定 缓慢翻腾运动 呼吸浅且不规则,不随意运动型主要特征,1、原始反射迟滞残留表现的异常姿势和持续表现
6、的运动功能发育落后。 2、肌张力变化的不随意运动，表现在核心稳定和姿势稳定性差。造成运动功能发育困难。 3、呼吸系统障碍：呼吸浅，且不规则，难以发音、多伴有构音障碍。,不随意运动型康复难点,1、手足徐动2、肌张力失调3、震颤,不随意运动型脑瘫,不随意运动型 手足徐动,手足徐动儿童主要表现姿势不对称：头难以维持中线位、注视困难、张嘴伸舌、手臂快速外展后伸、通过骨骼固定来控制运动的速度和范围；躯干呈板块样控制、骨盆后倾、双膝并拢、显著的手足握持或指趾的舞蹈样动作。上肢重于下肢、行走和平衡困难、步履窄小、严重影响生活自理和接受教育。,足-远端肢体不随意动作,手指花样动作,不随意运动型 手足徐动,不随
7、意运动型 手足徐动,徐动型脑瘫的运动形式,肌张力失调脑瘫儿童中，绝大多数患儿以不随意的高肌张力为主要症状。表现为非对称性紧张性颈反射、Moro反射残存。 肌张力随环境因素影响而变化。不协调张力从低到高不断变化，患者表现失张障碍。难以发展坐、爬、跪、站等基本功能。,不随意运动型 肌张力失调,不随意运动型 震颤,1、眼球水平震颤。 2、面部与咽部肌肉受累，张口，流涎，咀嚼与吞咽困难，饮水呛咳，发音单调，口齿不清，呈“假性球麻痹”症状，或有惊奇貌表现。,震颤表现,3、手指细微的颤抖，精细运动笨拙：表现持物困难、书写困难，字体往往越写越小，称“书写过小征”。步行呈“慌张步态”。,课程内容,不随意运动型
8、脑瘫的诊断 不随意运动型临床表现特征 不随意运动型脑瘫评估分析思路 不随意运动型脑瘫儿童治疗技术,神经传导系统,肌肉骨骼系统,运动元素,正确坐姿功能位,髋关节90度,膝关节90度,踝关节90度,功能维持位,人体三角支撑稳定示意图,课程内容,不随意运动型脑瘫的诊断 不随意运动型临床表现特征 不随意运动型脑瘫评估分析思路 不随意运动型脑瘫儿童治疗技术,1、控制关键点 2、多样化手法来提高本体感受觉。 3、稳定持续的的压力。 4、抑制与促通核心稳定技术（静态制动、动态诱发） 5、感觉输入和整合-闭锁链技术的合理使用。 6、以功能为目标的发展思路。,不随意运动型脑瘫干预思路,关键点示意图,头控,肩胛带
9、,躯干,骨盆（髋）,膝关节,足踝,1、控制关键点 2、多样化手法来提高本体感受觉。 3、稳定持续的的压力。 4、抑制与促通核心稳定技术（静态制动、动态诱发） 5、感觉输入和整合-闭锁链技术的合理使用。 6、以功能为目标的发展思路。,不随意运动型脑瘫干预思路,本体感觉也称深部感觉。传导来自肌、腱、关节等处感受器的冲动，传向大脑和小脑。1、躯干和四肢的本体感觉传导路 ,传导意识性深部感觉，至中央后回的中上部、中央旁小叶和中央前回 。2、反射性深部感觉传导路 传导非意识性的深部感觉，是传入小脑的深部感觉冲动路径。小脑接受冲动后经锥体外系反射性地调节肌紧张力和协调运动，维持身体的姿势和平衡。,本体感觉
10、传导路径,多样化手法来提高本体感受觉,02感觉同化治疗,01前庭与平衡功能训练,渐进抗阻训练,姿势矫正治疗,多样化手法来提高本体感受觉,怡普乐信息反馈治疗,1、控制关键点 2、多样化手法来提高本体感受觉。 3、稳定持续的的压力。 4、抑制与促通核心稳定技术（静态制动、动态诱发） 5、感觉输入和整合-闭锁链技术的合理使用。 6、以功能为目标的发展思路。,不随意运动型脑瘫干预思路,持续稳定的压力-渐进抗阻头控训练,前侧和两侧面有胸锁乳突肌和斜角肌，后侧有头颈夹肌和斜方肌上部纤维。前侧和后侧互为拮抗肌，同一肌肉的两侧又互为拮抗肌。,头控加压 前后肌群渐进抗阻 侧方支持肌稳定,斜方肌上部,头夹肌,胸锁
11、乳突肌乳突肌,头颈部重要的支持肌,斜角肌,持续稳定的压力,远端关节闭锁-发展躯干与骨盆稳定训练,肩胛带、膝、足踝加压,训练方法：患儿反向手支撑，保证双肩对称，双下肢90功能位支撑于地面，治疗师触体帮助患儿维持稳定，且语言指导患儿完成伸髋训练，1015个/组 保持10秒/个；目的：充分伸髋，抑制STNR反射，诱发核心肌群在运动时的正确起动，纠正骨盆侧旋。,反向手支撑伸髋训练,训练方法：牵伸带以三点支撑稳固，分别固定于坐基支撑点L5S1处以及双足底中部，以完成持续，稳定及有效的长坐位牵拉，同时可配合躯干旋转及手功能的游戏训练。目的：限制双下肢内收、内旋及足跖屈内翻畸形，提高躯干、骨盆的姿势稳定性、
12、增强双下肢的本体感觉输入。注意 牵拉的角度因循序渐进，且防止膝反屈。,坐基稳定支撑训练,坐基稳定支撑训练,1、控制关键点 2、多样化手法来提高本体感受觉。 3、稳定持续的的压力。 4、抑制与促通核心稳定技术（静态制动、动态诱发） 5、感觉输入和整合闭锁链技术的合理使用。 6、以功能为目标的发展思路。,不随意运动型脑瘫干预思路,抑制与促通技术（静态、动态）,交替使用抑制和促通技术，帮助患儿获得正确运动感觉输入，建立正确姿势动作范型和高级自动反应能力，促进和提高控制随意肌活动的能力是不随意运动型脑瘫儿童的治疗原则。,静态运动感觉认知输入,四点跪,反相手支持（抑制性石膏和牵伸带使用）,动态压力变换稳
13、定性训练,手法治疗是在抑制异常姿势基础上，诱发牵伸运动感觉信号同时向皮层运动中枢传递，对肌张力、交感张力和行为抑制是治疗的首要技术。如1：01牵伸技术的应用，重量载重、关节挤压、足底扣拍等，可促进和提高患儿对运动功能的认知和控制随意肌活动的能力，引发大脑感觉运动功能的整合，帮助获得正确的肌肉张力感觉和动作范形，诱发主动动作的出现。在治疗中，髋关节的内外旋松解、屈曲牵拉、外展内收与外展牵拉、髋关节牵拉和推送、膝关节牵伸、踝关节内外翻牵伸、足弓推拿松解都是必做的手法治疗技术。,神经促通技术-手法治疗,诱发动态自主运动控制,动态三点支撑伸展训练,发展躯干伸展控制训练,髋摆稳定性训练,1、控制关键点
14、2、多样化手法来提高本体感受觉。 3、稳定持续的的压力。 4、抑制与促通核心稳定技术（静态制动、动态诱发） 5、感觉输入和整合-闭锁链技术的合理使用。 6、以功能为目标的发展思路。,不随意运动型脑瘫干预思路,本体感觉作用于感受肢体空间位置、快速运动、动作方向和使用力量大小与维持固定能力。这些感受器存在于肌肉、韧带、关节与关节囊内的感受器。肌肉和关节组织的系统认知和适应性改变都需要开锁链和闭锁链的运动方式。1）开锁链和闭锁链的运动方式是我们日常活动中无处不有的，如步态的支撑相是闭锁链，摆动相则为开锁链。 再有提物，踢球是开锁链，从座椅上站起，引体向上则是闭锁链。,感觉输入和整合-闭锁链技术,2）
15、从生物力学的角度看，有两种典型的力作用于关节，一种是纵向的压缩力，另一种是横向的切变力，开锁链的运动时关节受横向的切变力为主，闭锁链运动时，关节所受的力以纵向的压缩力为主。 纵向压缩力伴有摩擦力的增加，这样有利于关节的稳定。3）从神经生理学的角度看，开锁链的运动只涉及到一块肌肉或一组肌肉做单关节的运动， 而闭锁链的运动是多关节的运动，它有多组有控制的协同肌和拮抗肌参与。,闭锁链技术,1、矢状面（冠状轴） 2、冠状面（矢状轴） 3、水平面（垂直轴）,人体运动的基本切面与基本轴,维持姿势功能位 矫正异常姿势 建立正确运动力线 改善功能,神经促通技术的临床应用,水平面（垂直轴）牵伸旋转,闭锁链的应用
16、矢状面（冠状轴）,诱发头颈、肩胛带控制,闭锁链的应用冠状面（矢状轴）,诱发躯干侧方稳定控制训练,闭锁链的应用水平面（垂直轴）,诱发躯干旋转控制训练,闭锁链的主动随意运动训练,1、控制关键点 2、多样化手法来提高本体感受觉。 3、稳定持续的的压力。 4、抑制与促通核心稳定技术（静态制动、动态诱发） 5、感觉输入和整合闭锁链技术的合理使用。 6、以功能为目标的发展思路。,不随意运动型脑瘫干预思路,不随意运动型脑瘫儿童轮滑,以功能为目标的发展训练,以功能为目标的发展训练,以功能为目标的发展训练,乘马疗法,上肢协调运动,不随意运动型脑瘫儿童骑车,以功能为目标的发展训练,钢琴演奏协调训练,协调运动娱乐训练,博爱爱心鼓乐团训练,香港演出,构音器官发展训练,构音训练,口腔脱敏,体育运动意志力训练,儿童现代康复与教育的 重要理念是实现功能回归社会,综上所述：婴幼儿期是中枢神经系统代偿的最佳时期，在这一时期运用小儿发育神经学、运动神经生理学进行早期干预治疗，可使中枢神经系统发育障碍的症状得到显著改善。,努力工作是成功的基石,综上所述：（1） 预见性诊断、评估、分析；（2早期干预和预防性康复早期干预；（3）关注小儿全面康复的医学与教育问题；（4）多学科和多专业的合作是现代儿童康复学的重要内容。,
