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1、高血压病的药物治疗,浙江大学医学院附属第一医院 心血管内科 *,多数需2种药物联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI,或ARB,或受体阻滞剂,或CCB）,是,或 100,160,2期高血压,根据强适应证选用药物及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）,多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用,是,或 90-99,140-159,1期高血压,根据强适应证选用药物,无使用降压药指征,是,或 80-89,120-139,高血压前状态,鼓励,和 80,50岁的患者，应注意SBP达标,JNC 7,高血压治疗流程,降压治疗显著减少患病率和死亡率,Vete
2、rans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents JAMA 1970;213(7):1143-1152.,VA Cooperative Study Group - 5年期间所有疾病事件的累加几率,对照组-安慰剂,活性治疗组- 以利尿剂为基础合并肼苯达嗪,影响高血压患者预后的因素,ESC/ESH,治疗单纯收缩期高血压的收益,SHEP.JAAA 1991;265:3255 Syst-Eur.Lancet 1997;350:757 Syst-China.J Hyperten. 1998;16;1823,高血压
3、药物治疗的原则,药物选择，推荐个体化的原则； 起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反应； 反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下） 一种药物反应不佳，可考虑联合用药；联合用药益处，增加血压达标率，减少副反应； 耐受性差或出现不良反应需更换药物； 选用长效药物，平稳降压，增加顺从性，减少血压波动和对靶器官的损害； 服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监测血压，而并不一定是终身服药； 停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。,药物的选择应考虑到下列因素,病人合并存在的心血管其他危险因素，如高血脂、家族性早发的心脑血管意外，等等；有无靶器官损害，如临床心血管病，肾脏病及糖尿病等；有无其它伴随疾病
4、影响某种降压药物的使用；对病人存在的其它情况，所用药物有无相互作用；降低心血管危险的证据有多少；患者长期治疗的经济承受能力。,药物使用需考虑药代学的特点,同一类药物的作用特点相似，又可分为长效制剂和短效降压药物。短效制剂顾名思义其降压作用时间短，一天需服用数次才能保持稳定的血药浓度；长效制剂作用时间长，一天服一次就能在24小时内保持稳定的血药浓度。长效制剂包括缓释和控释两种剂型，是将普通剂型进行改革，改变药物在胃肠腔内的释放速度，维持血药稳态浓度，延长临床药物疗效，减少给药次数，并能减少因口服普通、短效药物后体内血药浓度过高而引起的不良反应。缓释型是按一级速率释放药物，释药量先多（峰值可能超过
5、理想血药浓度范围），随后为非恒速释放。控释剂型是按零级速率释放药物，口服后药物释放平缓达到治疗所需的血药浓度。这类剂型的质量是十分重要的，如果质量不好，就会将含量高的药物象普通片一样迅速释放，将会对患者造成严重的副作用。长效制剂还包括一些特殊的具有长效药物代谢学的药物。,ESC/ESH,类别 适应证 绝对禁忌证 相对禁忌证 利尿剂 (噻嗪类) 充血性心衰; 痛风 妊娠老年高血压;单纯收缩期高血压;非洲源性高血压 利尿剂 (袢利尿剂) 肾功能不全;充血性心衰 利尿剂(醛固酮拮抗剂) 充血性心衰; 肾衰;心肌梗塞后 高血钾 受体-阻滞剂 心绞痛; 哮喘; 外周血管疾病心肌梗塞后 慢性阻塞性肺病 糖
6、耐量异常;运充血性心衰 动员和体力(高灌注); 妊娠; A-V 传导阻滞 劳动者快速性心律失常 (2或3度) 钙通道拮抗剂 老年患者; 快速性心律失常; (二氢吡啶类) 单纯收缩期高血压; 充血性心力衰竭心绞痛; 外周血管疾病;动脉粥样硬化;妊娠,禁忌证,主要降压药物的适应证和禁忌证,2003 ESH-ESC,高血压药物选择,强适应证 药物 DM（1型）伴蛋白尿 ACEI 慢性心衰 ACEI，利尿剂 收缩性高血压（老年人） 利尿剂，CCB（长效DHP） 心肌梗死 -Blocker（non-ISA） ACEI （伴收缩功能不全）,1997 JNC 6,高血压药物选择,适应证 药物 心绞痛 -Bl
7、ockers，CCB DM （1、2 型）伴蛋白尿 ACEI， CCB DM（2型） 小剂量利尿剂 房速、房颤 -Blockers， CCB （non-DHP） 心衰 ACEI，ARB 原发性震颤 -Blockers 甲亢 -Blockers 偏头痛 -Blockers， CCB（non-DHP） 肾功不全（注意肾血管性高血压，肌酐3mg/dL) ACEI 围术期高血压 -Blockers 骨质疏松 利尿剂,1997 JNC 6,分类 强适应证 适应证 禁忌 利尿剂 心衰 DM 痛风老年性 功能下降 收缩性 -Block CAD 慢性心衰 COPD心绞痛 DM 哮喘快速心律失常 AVB ACE
8、I 心衰 妊娠LV功能下降 高血钾CAD 双肾动脉狭窄 CCB 心绞痛 心衰（短效CCB）老年人收缩性高血压CCB,高血压药物选择,1999 WHO/ISH,利尿剂：目前的地位,利尿剂，特别是噻嗪类利尿剂，是降压治疗中不可或缺的药物。长期的临床观察和大规模研究证实了其长期小剂量应用不会对代谢和心脑血管疾病有大的不良影响，当然对血钾、尿酸、脂代谢等指标需进行定期检测。 小剂量利尿剂，至少已在三个以上的大型多中心研究中证实，对高血压病导致的心衰和脑卒中有一定保护作用，长期应用同样可使得高血压引起的左心室肥厚消退或减轻。 利尿剂的地位，在新的世纪中重新被确认，当然也和其价廉物美紧密相关。连美、欧、日
9、等经济发达国家也对成倍增长的巨额医疗费用感到压力颇重。 很多降压药物的长期应用，特别是血管扩张药物，可导致水钠潴留，使得其降压作用减弱，出现临床所谓降压药物耐受或高血压抵抗等临床表现，增加利尿药物，可协同降压作用。 国人摄入盐分过多，利尿剂可减轻水钠潴留，可作为国内降压药物联合治疗中一个重要组分。,噻嗪类利尿剂的使用及注意点,噻嗪类利尿剂单独用于轻、中度高血压可获得良好降压疗效。可降低老年高血压的卒中并发症。尤适用于盐敏感性高血压、合并心力衰竭需要适当利尿者； 补钾或指导病人食含钾的食物可避免或纠正低血钾的发生； 小剂量氢氯噻嗪（每天6.2512.5mg）不一定对糖代谢、脂代谢及尿酸代谢有不利
10、影响。即使有轻微升高作用，停药后在短期内即可恢复正常。有研究证实:长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂可有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用。因此，在用药过程中应定期监测上述生化指标，当发现少数病人有上述代谢异常时，应及早停药。 吲达帕胺作用时间较长，对糖、脂肪代谢、血钾的影响可能要小于氢氯噻嗪； 对于中、重度高血压，可以与其他降压药联合应用，增强降压疗效。例如与ACEI联合应用，可以明显增加后者的降压作用。若伴有快速性心律失常或者有心动过速者，可考虑加用受体阻滞剂如美托洛尔等。 近年许多长期临床实验观察证实：利尿剂能降低脑卒中和高血压心脏并发症的发生率；利尿降压药只要掌握适当，仍然是治疗高血压较好的第一线药物。,
