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1、如何避免容量过负荷,2018/9/18,思路,综述介绍知识点回顾指导意义,综述概述,要点,容量过负荷与重症患者发病率和死亡率的增加相关 积极的液体复苏使补液过多和容量过负荷的风险增加 为了降低补液过多的风险，液体复苏的策略应包括明确的限制和个体化的复苏终点 休克患者充分复苏后应考虑采取干预措施来实现液体负平衡,前言,容量过负荷在危重症患者中相当常见，同时也是重症监护干预的常见后果。尽管普遍认为容量过负荷是一个相对良性的过程，但它与重症患者发病率和死亡率的增加独立相关。因此，需要适当减少静脉输液量，降低挽救生命时伴随的相关风险。本综述介绍了重症患者容量过负荷的最新证据，并概述了旨在防止休克患者复
2、苏期间容量过负荷的管理策略。,背景知识,2001年Rivers等进行的RCT( randomized controlled trial)。这是一项被誉为里程碑式的研究，他针对263例急诊室内脓毒症( sepsis)伴有血流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标导向治疗( early goal-directed therapy，EGDT)与常规复苏的临床效果。研究结果显示实施EGDT组死亡率显著降低，预后明显改善。随后，EGDT被作为severe sepsis和感染性休克(septic shock)早期治疗的集束元素。,EGDT使Severe Sepsis的死亡率由46.5%降至30.5%,Riv
3、ers E ,et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.,问题来了,事实上，短期内大量输液极易引起体液量过载，在Shoemaker有关休克治疗的研究中早已有过报导，而数据详尽的文献发表于2006年，系Wiedemann领导的一项前瞻性随机试验，即FACTT(Fluid and Catheter Treatment Trial)研究。 该试验比较了1000例急性肺损伤( acutelung injury，ALI)患者7天的开放和限制输液管理策略； 无休克患者开放输液组第7天累计输入液体比限制组多6863 ml，在休克患者比限制组多7234m1；7天累计体液平
4、衡在开放组为+6992+502mL，限制组为-136 +491ml。,Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75.,Wiedemann的这项研究结果显示，两组输液管理策略60天死亡率无差异，但限制输液策略改善肺功能并缩短机械通气时间，没有增加肺外器官的衰竭。 此后，大量文献给予我们的启示是“开放”输液引起体液蓄积难以避免，尤其在严重感染，存在毛细血管渗漏的
5、状况下，“开放”输液引起的微血管内静水压增高，更易加重间质水肿和体液蓄积。,Wiedemann HPet al. N Engl J Med,2006,354:2564-2575.,如新近的多中心前瞻性FINNAKI研究结果显示，行肾替代治疗(renal replacement therapy，RRT)的重症患者在RRT启动时，存在液体过负荷的患者其90天死亡率(39%)比不存在液体过负荷的高2倍，在参数调整后液体过负荷仍和90天死亡率增加相关。,Vaara ST,et al. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-
6、daymortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care,2012,16(5) :R197.,RENAL( Randomized Evaluation ofNormal vs Augmented Level)研究的研究者分析了ICU转出或ICU住院28天患者和死亡患者的液体平衡状况，病例总数1453例，结果显示：ICU停留期间幸存者平均液体平衡-234ml/d相比死亡患者为+560ml/d( P0.0001)
7、，同期平均累积体液平衡幸存者和死亡者分别为-1941ml和+1755ml( P=0.0003)；同时还发现平均每日液体负平衡患者伴有免肾替代天数(P=0.0017)、免ICU天数(P0.0001)和免住院天数(P=0.01)显著增加。,RENAL Replacement Therapy Study Investigators,Bellomo R,Cass A,et al. Crit Care Med,2012,40 ( 6) :1753-1760.,另外，Silversides等人分析了一项前瞻性注册数据，此数据来自492例接受肾脏替代治疗超过2天的急性肾损伤ICU患者，认为较高的日均液体平衡
8、与住院死亡率可能性的增加独立相关（OR）（95%置信区间CI）：1.36 per 11 positive (1.18-1.57),Silversides JA, Pinto R, Kuint R, et al. Fluid balance, intradialytic hypotension, and outcomes in critically ill patients undergoing renal replacement therapy: a cohort study. Crit Care 2014; 18:624.,类似的结果已被手术和创伤患者所证实。 一项前瞻性观察研究中纳入了14
9、4例入住外科ICU的急性重症患者，发现第5天保持液体负平衡是住院死亡率较低的的独立相关因素OR（CI），0.31（0.13-0.76）；P1/4.0.10。,Barmparas G, Liou D, Lee D, et al. Impact of positive fluid balance on critically ill surgical patients: a prospective observational study. J Crit Care 2014;29:936941.,复苏早期应快速补液，这与良好的预后相关。 2014年一项研究纳入了594例严重感染及感染性休克患者，调查并
10、比较了他们复苏前3h及复苏后3h所输液体占补液总量的百分比，发现复苏前3h内所输液体占补液总量比例较高的患者生存率得到了改善。,Lee SJ, Ramar K, Park JG, et al. Increased fluid administration in the first three hours of sepsis resuscitation is associated with reduced mortality: a retro-spective cohort study. Chest 2014; 146:908915.,最近一项meta-分析将3项随机对照试验和7项观察性研究中创
11、伤患者非限制性补液和限制性补液策略进行比较，得出结论：非限制性液体复苏可能与更高的死亡率相关。,Wang CH, Hsieh WH, Chou HC, et al. Liberal versus restricted fluid resuscitation strategies in trauma patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. Crit Care Med 2014; 42:954961.,容量过负荷也会增加住院费
12、用和医院资源的利用率。 Kelm等进行的一项单中心研究发现，77%的脓毒症患者在接受标准早期目标导向治疗后第3天有持续的容量过负荷表现。容量过负荷可以独立地增加利尿剂的用量OR（CI）：1.66（1.01-2.74）、 OR（CI）：3.83（1.74-9.15）及住院死亡率OR（CI）：1.92（1.16-3.22）。 最近一项回顾性队列研究已经证实， 405例接受早期目标导向治疗的严重脓毒症或脓毒性休克患者中，67%的患者在治疗24小时后存在容量过负荷的临床证据，48%的患者直到第3天仍持续存在这种情况。与不存在容量过负荷的患者相比，住院第1天和第3天容量过负荷患者的住院死亡率风险较高，突
13、显静脉输液可能会带来过度复苏的危险。,Kelm DJ, Perrin JT, Cartin-Ceba R, et al. Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death. Shock (Augusta, GA) 2015; 43:6873.,
14、一项来自多中心ICU数据库的回顾性匹配队列研究对63974例成年患者进行分析后发现，与非容量过负荷患者相比，容量过负荷患者平均总住院费用（56.7%）和平均总ICU费用（92.6%）（P0.001）显著增加。容量过负荷患者的ICU停留时间增加两倍，住院死亡率增加4%，30天再住院风险增加0.5%。,Child DL, Cao Z, Seiberlich LE, et al. The costs of fluid overload in the adult intensive care unit: is a small-volume infusion model a proactive solu
15、tion? Clin Econ Outcomes Res 2015; 7:18.,2012年由Cordemans等对123位机械通气患者人住ICU第1周的腹内压(intraabdominal pressure，IAP)、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)、液体平衡、毛细血管渗漏指数（capillary leak index，CLI，即C反应蛋白与白蛋白水平的比值）进行动态监测，分析上述监测数据与患者预后的关系，发现了这4个指标与预后密切相关，指出无法实现限制性晚期液体治疗是预测患者死亡率的重要独立指标。 作者从休克发病机制着手，提出休克的
16、“三次打击( three-hit)”学说，创建发现组织低灌注的方法，并阐明了如何进行合理的液体治疗。,Cordemans C,et al.Ann Intensive Care,2012,2(Suppl):S1,第一次打击发生于发病6小时以内。在创伤、感染、烧伤、sepsis、出血等情况下机体发生全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，导致微循环障碍，表现为血管扩张，毛细血管渗漏，自身调节机制丧失，从而引起分布性休克，临床表现包括低血压、少尿、心肌抑制、间质水肿、组织缺氧使乳酸水平上升等。该阶段液体复苏是必需的治疗手段，为
17、达到血流动力学稳定和足够组织灌注，此时的液体治疗策略应采取EGDT，即2001年Rivers等提出的液体治疗6小时内应达到的复苏目标。 该阶段患者对液体治疗反应佳，而液体平衡可适当的正平衡。,第二次打击发生于发病4872小时。机体发生多器官功能障碍综合征( multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，常累及肺、肠道、肾、肝、神经系统等。ALI时P02/Fi02下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压(intra-ab-dominal hypertension，IAH)，AKI则表现为血肌酐水平上升及尿量减少。该阶段液体过负荷可作为评价病情严重程度的生物标志物( biomarker)。液体治疗策略应采取限制性液体治疗，即患者体重增加不超过基线水平的10%，此时可通过EVLWI来评价液体治疗反应性，即把患者住ICU期间EVLWI最大下降值大于2ml/kg的患者视为对限制性输液有反应者( responders)。 该阶段液体平衡应达到出入平衡。,
