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1、第八章 血流动力学监测,动脉压监测 中心静脉压监测肺动脉压监测 心排血量监测周围循环监测 循环功能的判断,临床意义,临床上对危重病例进行血液动力学监测, 可及时协助:判断病情发生变化的主要机理;了解病情的严重程度;指导制定合适的抢救措施;指导药物治疗的应用;评定治疗效应,估计预后;其他.,动脉压监测,动脉压监测概述,临床意义：反映心排血量和外周血管阻力,同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关,动脉压,心排血量,外周血管阻力,血液粘滞度,血容量,血管壁弹性,动脉压监测概述,动脉压组成成分：收缩压（SBP）：主要代表心肌收缩力和心排血量，克服脏器临界关闭压，维持脏器血流供应舒张压（DBP）
2、：主要与冠状动脉血流有关脉压：SBP-DBP，代表每搏量和血容量平均动脉压（MAP）：MAP=1/3SBP+2/3DBP,动脉压监测概述,正常值：与性别、年龄、体位、运动及精神状态等因素有关，见表。,动脉压监测-无创伤性监测法,1. 手动测压法 搏动显示法：指针摆动最大点为SBP，DP粗略估计 听诊法：首次柯氏音为SBP，降调（或消失）为DBP 触诊法：放气时首次搏动为SBP，DP靠估计 注意事项：袖带宽度：成人上臂周径1/2，小儿上臂长度2/3放气速度：2-3mmHg/s肥胖：部分压力用于脂肪，读数偏高定时校正：零点在腋中线水平，血压计定期校正,动脉压监测-无创伤性监测法,2. 自动测压法：
3、是现代心血管监测史上的重大突破 自动间断测压法： 主要采用振荡技术，第一个振荡信号为SBP，振荡幅度最大为MAP，压力突然降低时为DBP。,动脉压监测-无创伤性监测法,自动連续测压法：Penaz技术：红外线通过手指动脉大小得出动脉压变化动脉张力测压法：桡动脉部位安装特殊压力换能器来取得动脉搏动的信号动脉波推迟测压法：在身体不同部位安置2个光度测量传感器，对动脉波延长部分进行检测,动脉压监测-无创伤性监测法,适应证： 1. 各类危重病人和复杂大手术及大出血的手术 2. 体外循环心内直视手术 3. 需行低温和控制性降压术的病人 4. 严重低血压、休克等需反复测量血压的病人 5. 需反复采取动脉血样
4、作血气分析等测量的病人 6. 需用血管活性药物治疗的病人 7. 呼吸心跳停止后复苏的病人,动脉压监测-有创伤性监测法,测压途径： 1.桡动脉：首选途径，浅表固定易穿刺，在穿刺前需行Allen试验判断尺动脉循环是否良好 2. 肱动脉：外侧是肱二头肌肌腱，内侧为正中神经，与远端尺、桡动脉有侧支循环 3. 尺动脉：Allen试验阳性手部血供以桡动脉为主者适用 4. 足背动脉：下肢胫前A的延伸，并发症少，较细 5. 股动脉：其他穿刺困难时可选用，应注意预防感染,动脉压监测-有创伤性监测法,测压方法： 1. 器材和仪器：穿刺针、配套的测压管道系统、肝素稀释液等，压力换能器及压力监护仪（或弹簧血压计） 2
5、. 动脉穿刺插管术：固定肢体，定位，局麻，套管针与皮肤呈30朝A向心方向进针，拔出针芯，置入导管接上测压管道系统，与监护仪相连调整零点，肝素液冲洗防凝血,动脉压监测-有创伤性监测法,动脉压监测-有创伤性监测法,测压方法： 3. 注意事项： * 直接测压所得BP比简接法高5-20mmHg * 不同部位存在A压差 * 防凝血：肝素NS，1-2u/ml * 校正零点：换能器置于心脏水平（腋中线第四肋间） * 定期校验测压仪,并发症及防治： 并发症： 血栓形成，甚至有肢体缺血、坏死 其他：出血、动脉瘤、感染、动静脉瘘等,动脉压监测-有创伤性监测法,并发症及防治： 预防措施： 注意无菌操作 减少动脉损伤
6、 3. 经常用肝素冲洗 4. 管针不宜太粗 5. 末梢循环欠佳时应拔除套管 6. 置时间不宜太长，小于4天,动脉压监测-有创伤性监测法,中心静脉压监测,中心静脉压监测概述,定义：中心静脉压（CVP）是指腔V与右房交界处的压力 正常值：5-10cmH2O 15-20cmH2O提示右心功能不良或血容量超负荷,组成部分：右心室充盈压，静脉内壁压（即静脉内血容量），静脉外壁压（即V收缩压和张力），静脉毛细血管压。,中心静脉压监测概述,CVP,静脉张力,右心功能,血容量,1. 严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人 2. 各类大、中手术，尤其心血管、颅脑及腹部大手术病人 3. 需长期输液或接受完全胃
7、肠外营养治疗的病人 4. 需接受大量、快速输血补液的病人,中心静脉压监测适应征,1. 右颈内静脉：比左侧粗，右胸膜顶低于左侧，为首选途径 2. 销骨下静脉：以右侧为佳 ，销骨中内1/3交界处下方1cm进针，指向胸骨柄切迹 3. 颈外静脉：收集面部和耳周围V血流，在颈根部回流到销骨下V，穿刺成功率高 4. 股静脉: 位于腹股沟韧带下股N、股A的内侧，容易穿刺成功，缺点是易感染，下肢血栓发生率高,中心静脉压监测测压途径,1. 器材：穿刺针，导引钢丝，深静脉套管等，测压管道系统，换能器，监护仪 2. 穿刺测压方法：以颈内静脉为例，在颈A三角顶点进针，方向对准同侧乳头，先用细针试探方向，然后置入14-
8、18G针，回血后置入导引钢丝，再将深静脉套管顺钢丝插入V，最后与测压系统相连,中心静脉压监测测压方法,中心静脉压监测测压方法,3. 注意事项： *判断导管进入V无误 *零点置于心脏水平 *管道内必须无凝血和空气 *严格无菌操作,1. 感染：发生率为2%-10%，注意无菌操作，尽量缩短留置时间，加强护理 2. 出血和血肿：误穿动脉时易致血肿，注意定位，误穿后注意压迫 3. 其它：气栓，血栓，气胸，心包填塞及神经损伤等，发生率虽不高，但严重。,中心静脉压监测并发症及防治,肺动脉压监测,肺动脉压监测-适应征,1. ARDS患者的诊治：PAWP18mmHg 2. 低血容量休克病人扩容监测：PAWP可估
9、计左心前负荷 3. 指导与评价心血管活性药物的效果 4. 估计急性心肌梗死患者的预后：PAWP与左心衰X线变化有良好相关性 5. 区别心源性和非心源性肺水肿：正常COP与PAWP之差为10-18mmhg，4-8mmHg时可能发生心源性肺水肿，4mmhg时不可避免发生肺水肿,肺动脉压监测-概述,定义及临床意义：由大静脉置入肺A导管（PAC），经上腔或下腔V通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺A分支直至肺小A，可分别测得CVP、RAP、RVP、PAP、PAWP（PCWP）。肺A主干测得的压力为肺A压即PAP，当漂浮导管在肺小A楔入部位所测得的压力称为肺小A楔压即PAWP或PCWP。它反映左心前负荷
10、和右心后负荷；通过PAC还可计算SVR、PVR、SV、SI、CO、CI、DO2及VO2等,肺动脉压监测-概述,正常值： PASP:15-20mmHg PADP:6-12mmHg PAMP:9-17mmHg PCWP:5-12mmHg,肺动脉压监测-禁忌证,绝对禁忌证： 1. 三尖瓣或肺A瓣狭窄 2. 右心房或右心室内肿块 3. 法乐氏四联征 相对禁忌证： 严重心律失常 凝血障碍 3. 近期置起搏器者,肺动脉压监测- PAC插管方法,器材和仪器： Swsn-Ganz导管 穿刺用具、 换能器、 压力监护仪、CO测量仪、EKG监护仪等,肺动脉压监测- PAC插管方法,肺动脉压监测- PAC插管方法,
11、心脏各部分压力曲线 的辨认和分析,a波出现于心电图P和R波之间,由右房收缩所产生;代表右记收缩压。 c波为在a波下降支上出现的一个较小的向上波,系房室瓣关闭时所产生的波形（三尖瓣关闭反射波）.,v波的出现与心电图T波相一致,系右心室喷血期,大量血液由腔静脉回流到右心房所产生的波形.即右房充盈波。（右心室收缩反射波）。 若无三尖瓣返流,右房a波幅度多较v波高.,X波：右房舒张波。 X1波系心室收缩早期,心底部及三类瓣位置下移,心房压力下降及开始舒张时所产生的波形. y波系右房血液流入右室,压力降低所产生的波形.即三类瓣开放波。,右室压力曲线:,曲线呈圆锥形,也称高原型.心室收缩时曲线迅速上升一高
12、峰,继而下降位于心电图R波之后S波之中,至T波终末为最低水平;此后由于心室迅速充盈,压力曲线又略有回升. 正常值15-28/0-6 mmHg。 当肺动脉口狭窄时,右心室喷血受阻,压力曲线幅度增高,呈等腰三角形.右心衰竭,缩窄性心包炎时,舒张压升高.,肺动脉压力曲线:,呈近似三角形,其降支有一重搏切迹,此乃肺动脉瓣关闭所产生. 正常值15-28/5-14 mmHg。平均20 mmHg。 肺动脉高压时,整个压力曲线幅度水平高于正常,曲线顶峰出现较晚,呈圆钝状,肺动脉口狭窄时,整个压力曲线幅度低于正常,矮小而畸形.,PAWP:,与右心房压力曲线相似,各波出现较晚,a、c波融合，v波可见。容易发生伪差
13、.其压力平均高度常低于肺动脉压平均高度.于气囊放气后,则示压力升高及出现肺动脉压力搏动曲线的变化. 正常值8-12 mmHg。 在二尖瓣狭窄和左心室衰竭时,整个PAWP曲线水平增高,a波增高尤为明显.二尖瓣关闭不全时,PAWP也升高,但以v波异常增高为特征.,各参数的正常值及其改变的意义:,CVP:,4-12cmH2O. 过低:血容量不足或远端静脉回流障碍. 过高:输血,输液量过多或存在心功能不全所致.,RAP:,0-5mmHg. 升高:速右心衰竭,三尖瓣狭窄或关闭不全,缩窄性心包炎,心包积液,心肌病与阵发性心动过速,肺动脉压或肺动脉口狭窄引起右心室压力显著增高时. 下降:血容量不足.,PAP
14、:,SPAP 18-30mmHg DPAP 6-12mmHg MPAP 10-18mmHg 增高:左心衰竭,二尖瓣狭窄或关闭不全,肺心病,肺栓塞 ,左向右分流的先 天性心脏病和原发性肺动脉高压. 下降:血容量不足和动脉口狭窄.,PAWP:,5-16mmHg. 增高:左心衰竭，二尖瓣狭窄.二尖瓣关闭不全，血容量过多等。 下降：血容量不足,CO:5-6 L/分. CI:2.6-4.0 L/m2 . 心搏量(SV):60-90 ml/搏. 心搏指数SVI:45-75 ml/ m2 /搏. 外周总阻力SVR或TPR:1300-1800 dyne/cm -3 /min. 肺总阻力PVR:150-250
15、dyne/cm -3 /min.,PAWP发生误差的原因:,测不到PAWP:导管未到达楔嵌部位,充气不足或气囊破裂 偏低:导管和换能器位置或压力定标不准确,导管漏水,管内有空气或血凝块 偏高:导管碰到肺动脉壁,位于肺小动脉分支内和充气过多,肺动脉压监测- PAC插管方法,注意事项: 漂浮导管顶端置于左心房水平 PAC最佳嵌入部位为肺A较大分支 呼吸和机械通气对PAWP测定有影响 注意导管的维护,肺动脉压监测-并发症及其防治,1. 心律失常：导管进入右房后即充气囊 2. 气囊破裂：应缓慢充气，充气量1.5ml 3. 血栓形成和栓塞 ：肝素冲洗保持导管通畅 4. 肺栓塞：导管插入过深位于肺小A分支
16、内 5. 导管扭曲、打结和折断：应退出和调换 6. 肺出血和肺A破裂：过度充气或本身肺A壁薄；不过度充气及缩短测压时间 7. 感染：穿刺点及细菌性心内膜炎，注意无菌操作及加强护理,导管维护:,尽量缩短导管留置时间,长期监测可发生栓塞或感染, 插管外需每天更换敷料, 并定期用肝素液冲洗导管. 使用塑料外套保护气囊,并以环氧乙烷或氧化乙烯气体消毒备用.,心排血量监测,无创心排血量监测 有创心排血量监测,心排血量监测-概述,定义：是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的量 影响因素：心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等。,心排血量,心肌收缩性,后负荷,前负荷,心率,意义： *评价病人的心功能有重要意义。 *对补液输血及心血管药物治疗有指导意义。 *计算其他血流动力学参数,心排血量监测-概述,心排血量监测-概述,心排血量监测-无创心排血量测定,
