acs研究现状及药物治疗

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1、急性冠脉综合征临床进展,天津市胸科医院 天津心血管病研究所丛洪良,急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性的疾病谱。ACS可分为ST段持续抬高的ACS及无ST段抬高的ACS两类。,不稳定斑块的特点：1、大脂池 2、大量炎细胞浸润 3、斑块较小，偏心状 4、平滑肌细胞少，胶原含量少，纤维帽薄，支撑力差 5、斑块易于破裂,引起易损斑块破裂的因素： 1、血脂异常和斑块中脂质含量增高。 2、内皮细胞功能损伤（吸烟、氧自由基损伤，NO下降等） 3、局部炎症 4、巨噬细胞活化 5、血流动力学影响

2、 6、纤维帽大量钙化 7、TXA2/PGI2比值增高、凝血平衡失调、血小板活性增加 8、冠状动脉狭窄程度,血栓形成的特点： 1、发病率：不稳定心绞痛 20-60%急性心梗 85-100% 2、血栓成分：NQAMI、UA 非闭塞性血栓 （白血栓） QMI完全（或次全）闭塞血栓（红血栓） 3、NSTACS：斑块小，质软，可反复破裂血栓可分层。STACS：一次形成新鲜红血栓。,ACS分型,1、STACS危险分层决定临床危险度的因素： 高龄女性既往有心梗病史 前壁心梗泵衰竭低血压 心律失常糖尿病,2、NSTACS 危险分层 UA与NSTEMI UA：符合以下四个病史特征之一者 初发心绞痛：近2个月发生

3、的心绞痛（级或以上) 恶化心绞痛：近期症状加重（发作次数增加，时间延长，阈值下降）的稳定性心绞痛。 静息心绞痛：安静或休息时发生，持续时间长，口含硝甘效果不佳。 梗死后心绞痛：AMI24小时1个月内发生心绞痛。 变异型心绞痛：心绞痛发作时心电图固定导联ST段暂时抬高。,当反映心肌损伤的特异性标记物cTnT或cTnI在正常范围（0.1ug/L）以内时，无ST抬高的ACS即可诊断为UA。,NSTEMI：符合以下3个条件 典型心绞痛 CK-MB、cTnT或cTnI升高 心电图ST段压低、T倒、无Q,NSTEMI是一种尚未进展到透壁的MI，通常伴有冠脉的不完全闭塞。NSTEMI进展到STEMI的几率大

4、于UA。,NSTACS的危险分层,（一）ACS处理原则1、强调危险分层。 2、强调预处理（prepare treatment）以钝化斑块，抗栓治疗为主（抗栓、抗缺血、ACEI、他汀、阻滞剂）。 3、高危患者尽早血运重建。,（二）ACS治疗原则 1、CCU治疗高危 PCI血运重建低危 普通病房 2、无ST抬高的ACS禁用溶栓药物 3、规范的ACS治疗,（三）ACS处理指南1、STEMI的早期干预 分为：胸痛发作12h胸痛发作12h 两种类型,STEMI胸痛发作12h应尽早、尽快、完全重建血运。方法：静脉溶栓，PCI，CABG,STEMI治疗初始即面临挑战 救治延误,STEMI患者在救治各环节均可

5、能发生延误，从而影响最终治疗结局,JAMA 2010;304:763-771,时间就是心肌 治疗延误恶化STEMI临床结局,随着系统延误时间增加 STEMI患者死亡风险显著增高,JAMA 2010;304:763-771,ACSIS调查研究：尽早就治，氯吡格雷预处理获益更显著,ACSIS调查研究，STEMI患者就诊时间、D2B时间和梗死部位与氯吡格雷预处理获益相关: 前壁心梗、尽早就诊者（症状出现到就诊时间3小时）获益显著 氯吡格雷负荷剂量治疗可使PCI治疗延迟者（D2B时间90min）显著获益,*主要终点：死亡、再发ACS，支架内血栓（ST）和心衰,Am J Cardiol 2009;104

6、:514-518,2009ACC指南更新明确推荐 应尽快进行PCI转运和早期抗栓治疗,I IIa IIb III,B,在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的高危患者 需行PCI或接受药物介入治疗时，尽快转送至可行急诊PCI的医院是合理的。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝+抗血小板）。,C,在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的非高危患者 需行PCI或接受药物治疗时，可能可考虑转送至可行急诊PCI的医院。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝+抗血小板）。,及时再灌注 是首要策略,直接PCI最理想的治疗方案,溶栓治疗仍是重

7、要方法,5-85%行直接PCI，差异主要因地区和设备不平衡 中国仅4%患者接受急诊治疗,国外40%仍接受溶栓治疗，中国约为50% 新溶栓药提高了开通率和安全性，但中国使用率仅2.7%,中华内科杂志.2009;48（10）:885-890 中华心血管病杂志，2009；37（1）：26-29 2007年ACC/AHA STEMI治疗指南更新 2010ESC心肌血运重建指南,STEMI治疗核心： 早期积极开通梗死相关动脉是关键,STEMI治疗现况不尽人意 PCI水平仍需改进,来自2011年ACC最新real-world数据： 分析了2009年7月-2010年6月来自于NCDR登记数据库的500000

8、例病例 根据2009年冠脉血运重建适用标准（AUC）将每例PCI进行分层：恰当、不恰当、价值不确定,（均基于AUC标准）,1.1%紧急PCI是“不恰当的”，STEMI比例1/5,71%为紧急病例，包括： 21.3%的 STEMI 20.5%的NSTEMI 29%的高危UA,研究对纳入的NCDR登记数据库的病例进行分析：,其中98.6%认为PCI手术是恰当的,其中1.1%是不恰当的,“恰当”与“不恰当”的,比例在NCDR医院间,变异性较小,11.6%择期PCI是“不恰当的”,此次NCDR登记数据库的病例中29%为择期PCI病例，根据AUC进行分层发现：,50.4%的择期PCI是恰当,非紧急病例“

9、不恰当”的比例在NCDR医院间变异性较大： 从30%（平均10.7%,四分位间距为6%16.7%）, 急诊PCI：AMI合并泵感衰竭、心源性休克或持续胸痛，急诊PCI为救命首选，有条件时则在IABP支持下进行。心源性休克的患者胸痛发作36h之内或发生休克在18h内均为急诊PCI的指征。, 补救PCI：经静脉溶栓后未出现明显溶开指征，仍有明显胸痛，或有明显心肌缺血表现，尤其是大面积STEMI，应积极施行之。,CABG适应症：PCI失败，有持续心绞痛或血流动力学不稳定；不适宜作PCI者，包括：左主干或三支血管病变伴有梗死后心绞痛，或左前降支近端病变并有另一支受累，或两支血管病变伴有左室心功能不全，

10、术前可应用IABP（目前随着介入技术的进展及DES的应用，PCI对有些病变已经取得了一定的疗效，现指南已上升至IIa或IIb）。,上述重建血运治疗的同时，还需应用抗血小板抗凝药物治疗。尽管众多临床试验报道STEMI直接PCI疗效优于溶栓治疗，但结合实际情况，早期（23h内）静脉溶栓仍可能列为首选。,STEMI 胸痛发作12hrs * 不予溶栓 * CCU监护，予以抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、他汀药物等治疗，除非出现胸痛不缓解,血流动力学异常,反复的恶性心律失常等应考虑血运重建。,优化抗凝治疗,优化抗血小板治疗,急性期治疗策略探索,维持阶段治疗策略探讨,抗凝治疗新进展,STEMI领域在争鸣中前进

11、，关注热点仍在抗栓药物选择,2、NSTACS的处理 早期药物治疗：目的是缓解心绞痛改善缺血，预防或减少突发心脏事件，如心脏性猝死，非致命性心梗等。,抗栓治疗 抗凝剂：普通肝素，低分子肝素，安卓等抗板药:阿斯匹林, 氯比格雷,GPIIb/IIIa等。,* 抗心肌缺血药 主要用药有：硝酸酯类，受体阻滞剂，长效钙拮抗剂等。,* 他汀类药物：ACS越早用越好，且作用是多方面的。,NSTACS早期血运重建： 高危患者尽早行PCI。 药物治疗无效，病情进展，严重左主干病变，伴有左心功能不全的三支病变，应早期行PCI或CABG。,控制ACS诱因：控制高血压、高脂血症，治疗糖尿病，肥胖者减体重，改进生活方式等

12、。,2018/9/18,通心络对ACS作用,2018/9/18,抗凝血酶 （AT-）活性(%),D-二聚体含量(mg/L),注：与正常对照组比较,P0.05, P0.01;与模型对照组比较,P0.05, P0.01; 与阿司匹林组比较,P0.05, P0.01,通心络有显著抗凝作用，与ASA机制不同,魏陵博,等. 中西医结合心脑血管病杂志.2006.4（9）：785-786,抗凝血酶（AT-）和D-二聚体是反映抗凝和纤溶的良好指标，通心络可以防治角叉菜胶所致的实验性血栓形成,能明显提高试验动物的AT-活性和D-二聚体含量,从而有类肝素样的抗凝和增强继发性纤溶作用,这是通心络抗血栓形成的机制之一

13、。,2018/9/18,增强纤溶活性，增强血栓溶解,山东省济南市中心医院 苏国海等,通心络对冠心病患者纤溶指标的影响,通心络组,对照组,P0.05,P0.05,P0.05,2018/9/18,通心络有效抑制动脉粥样硬化斑块的发展,杨期东.疑难病杂志，2007.6(5):261-263,百分比(%),各组疗程6个月，随访至1年，通心络治疗组软斑块消退、软斑转为硬斑、软斑块体积减少、无变化和恶化等方面显著优于常规西药治疗组，治疗6个月1年心脑血管事件发生率，通心络较西药对照组明显降低。,2018/9/18,META分析：有确切的临床和心电图疗效,以所有已发表的通心络治疗冠心病心绞痛的疗效随机对照试

14、验为研究对象，共计纳入1874例（通心络组1005例，对照组869例），运用meta分析对资料进行定量综合，评价通心络对冠心病心绞痛的临床疗效,何穗智,等.中山大学学报,2007:28(5):573-577,结 语：,为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者： 对于高危患者，应积极采取介入治疗策略 对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则。 STEMI直接PCI是关键,但围手术期持续存在高血栓风险，临床需进一步优化PCI围手术期抗栓治疗。 NSTACS，优化PCI围手术期抗血小板策略，可进一步的临床获益，且出血风险无显著升高,氯吡格雷+ ASA的双联抗血小板治疗也是非血运重建ACS患者治疗的基石。 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量 抗凝治疗领域随着高质量证据陆续出现，促使低分子肝素或Xa因子抑制剂成为替代UFH的选择。 抗栓同时要注意出血危险的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群。 应同时予以他汀、ACEI、B-B、CCB、硝酸盐及中药（通心络）其他药物治疗。,谢谢大家！,