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1、第十三章 内分泌代谢功能的监测,第一节 概述,下丘脑-垂体功能的监测 下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能监测 肾上腺髓质功能监测 甲状腺功能监测 胰腺功能监测,3,下丘脑的内分泌功能,下丘脑与垂体的联系 下丘脑在形态和功能上与垂体联系密切，称下丘脑-垂体功能单位。 下丘脑的肽能N元： 视上核和室旁核:大细胞肽能N元 促垂体区：下丘脑调节肽 下丘脑-神经垂体系统：通过轴突联系 下丘脑-腺垂体系统：通过门脉系统联系,4,5,禁水合并垂体后叶素试验,原理： 内分泌系统直接由下丘脑调控，下丘脑在形态和功能上与垂体联系密切，称下丘脑-垂体功能单位。下丘脑视上核和室旁核的肽能N元分泌的抗利尿激素（ADN）通过下
2、丘脑-神经垂体系统，贮存在神经垂体，并且由此向血液释放。,6,ADH的作用： ADH的分泌调节：,7,方法： 试验前一天晚6时后禁水。 试验于清晨开始，每2h测定一次尿量和渗透浓度 当尿渗透浓度升高达顶峰时，抽血测定血浆渗透浓度，并于皮下注射水剂垂体后叶素,8,结果分析: 正常人和精神性多饮者： 垂体性与肾性尿崩症： 部分性尿崩症 完全性尿崩症 肾性尿崩症 注意事项：密切观察病情发展,9,高渗盐水试验,原理： 正常人注射高渗盐水后，由于血浆渗透压增高，ADH分泌增多，是尿量迅速增多。垂体性尿崩症患者，由于缺乏ADH，尿量不减少,10,方法： 实验前停止抗利尿治疗 实验前禁水8h,次日禁食进行试
3、验 试验开始时按20ml/Kg计算饮水量，于1h内饮完 30min后排空膀胱，插导尿管，隔15min留尿1次，计算每分钟排尿量 连续两次尿量超过5mL/min,滴注2.5%氯化钠溶液45min 每隔15min测尿量，若滴注过程中尿量持续不减甚至升高，注射垂体后叶素0.1u，并且继续测尿量,11,结果分析： 正常人和精神多饮、多尿者 尿崩症患者 肾性尿崩症患者,12,促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验,原理： 下丘脑-腺垂体-甲状腺轴 下丘脑激素分泌的反馈调节,13,14,方法：试验不必禁食，先抽血测TSH作对照值。用标准剂量的TRH200-500g溶于生理盐水2-4ml快速静注，于注射后30
4、、60、120分钟分别抽血，测定TSH。,15,结果分析：,正常范围： 30min:男性：3.5-15.5mu/L女性：6.5-20.5mu/L 60min:男性：2.0-11.5mu/L女性：4.0-5.5mu/L 注射TRH后，TSH高峰出现在20-30min，1-4h逐渐下降 甲状腺功能亢进症患者 原发性甲状腺功能减退症患者 继发性甲状腺功能减退症患者 判断垂体TSH储备功能：垂体瘤、肢端肥大症后期等病人,16,血浆ACTH浓度测定,ACTH是由腺垂体分泌。 ACTH分泌呈日周期波动 标本采集与测定方法：放射免疫法 正常值范围：峰值在上午6-8时，最低值在晚上6-11时；试剂不同测定结果
5、略有不同,17,结果分析,ACTH升高： 原发性肾上腺功能减退症 先天性肾上腺皮质增生 异位ACTH分泌综合症 下丘脑-垂体功能紊乱 家族性爱迪生病 严重应激反应 麻醉药物,18,ACTH降低： 垂体前叶功能减退症 原发性肾上腺功能亢进症 医源性ACTH减少症,19,下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能监测,下丘脑-腺垂体-肾上腺轴 ACTH的作用刺激糖皮质激素的分泌诱导皮质激素合成酶的合成刺激束状带与网状带C的生长发育,20,21,ACTH兴奋试验,原理： ACTH可促进肾上腺皮质分泌皮质醇。应用外源性ACTH后，观察血浆皮质醇的变化，鉴别肾上腺皮质功能减退的性质,22,方法： 实验前收集24h尿，
6、测定17-羟皮质类固醇(17-OHCS)、尿游离皮质醇，取血测定血浆总皮质醇和嗜酸性粒细胞计数对照 实验上午8时起静脉滴注ACTH水剂25IU，维持8h，连续2天，并收集24小时尿共3天,23,正常范围： 肾上腺皮质功能正常者，用ACTH兴奋第一天，兴奋值较对照值增加1-2倍,第二天增加2-3倍,24,临床意义： 原发性肾上腺皮质功能减退症 继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退症 皮质醇增多症病因不同反应各异 双侧肾上腺增生者 腺瘤、癌肿、异位ACTH分泌综合症,25,小剂量地塞米松抑制试验,原理： 地塞米松强力抑制下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH） 方法
7、： 实验前留24h尿，测17-OHCS或抽血测皮质醇浓度对照 服地塞米松2mg，连服2日，服药后第二天复测17-OHCS或抽血测皮质醇浓度,26,结果分析： 正常人或单纯性肥胖 皮质醇增多症患者 甲亢患者,27,大剂量地塞米松抑制试验,原理：鉴别肾上腺皮质亢进的性质 方法： 服地塞米松2mg/次，1次/6h，连服2天 收集服药前、服药时及服药后各2日的尿，测17-OHCS、17-酮皮质类固醇（17-KS）、血浆总皮质醇和尿游离皮质醇,28,结果分析： 若抑制率50%，提示双侧肾上腺皮质增生 若抑制率50%，提示肾上腺皮质肿瘤的可能 异位ACTH分泌综合症所致的库兴综合症亦不被抑制,29,皮质素
8、水试验,原理；水利尿作用必须有糖皮质激素的参与 方法： 第一次试验：前一天晚饭后禁水，试验日清晨起禁食，7h将尿排尽，于20min内饮水1000ml，饮水后每20min留尿一次，共8次 测定每日尿量，计算每分钟最大排出尿量,30,若第一次试验不及格（每分钟最大尿量0.17ml 肾上腺皮质功能减退及垂体前叶功能减退者一般每分钟最大排尿量3-5ml左右，服用皮质激素后，尿量明显增加,32,甲吡酮试验,原理： 甲吡酮抑制11-羟化酶，从而抑制皮质醇、皮质酮等生物合成，通过反馈机制引起垂体分泌ACTH增多，本试验反映垂体分泌ACTH的储备功能,33,方法： 实验前停用肾上腺皮质激素类药物 口服法：试验
9、前连续留2天尿，测定24h尿17-生酮类固醇（17-KGS）或17-OHGS，试验日晨8时抽血测皮质醇及11-去氧皮质醇以作对照，试验日口服甲吡酮500-700mg,1次/4h，连服6次，同时连续留24h尿测定17-KGS或17-OHGS，服药后1天晨8时采血查皮质醇及11-去氧皮质醇 静脉法：甲吡酮30mg/kg加于300mlNS中，4h滴完，余相同,34,结果分析： 正常人用药后，尿17-KGS或17-OHCS排出量比实验前增加2倍以上，血浆11-去氧皮质醇增加6倍以上，血浆皮质醇降至1/3以下 肾上腺皮质增生者 肾上腺腺瘤 垂体功能减退病人,35,血浆皮质醇测定,由肾上腺皮质分泌，在血中
10、与糖皮质激素结合球蛋白结合 分泌有明显的昼夜节律变化，上午8时最高，午夜零点最低,36,方法： 分别在上午8时、下午3-4时和午夜零点抽血1.5ml测定，采用放免法、蛋白结合竞争法、荧光测定法 正常值： 国内参考值：8h：442276nmol/L；下午3-4时：221166nmol/L,37,结果分析： 增高见于：皮质醇增多症；高皮质类固醇结合球蛋白血症；肾上腺癌；垂体ACTH瘤和异位ACTH综合症；应激反应；其他：肝硬化、前列腺癌、妊娠等 降低见于：原发性和继发性肾上腺功能减退症；家族性CBG缺陷症；Graves病；药物：苯妥英钠、水杨酸钠等；其他：严重肝脏疾病等,38,肾上腺髓质功能监测,
11、39,冷加压试验,原理：协助鉴别原发性高血压和嗜铬细胞瘤 方法： 试验前休息30min,每15min测量右臂血压1次，血压稳定后开始加压试验 将左手及碗关节以下浸入4冰水中，1min后取出。 手浸入冰水开始，于15、30s、2、5、20min各测血压1次,40,结果分析： 正常：收缩压升高1.6kpa，舒张压升高1.5kpa，最高不超过3.0kpa 嗜铬细胞瘤 原发性高血压 注意事项：,41,胰高血糖素激发试验,原理：胰高血糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺 方法： 试验前1周停用各种降压药 病人平卧血压平稳后开始试验 迅速静脉注射胰高血糖素0.5-1.0mg,注完后每30s测血压1次，连续5m
12、in以后每分钟测血压1次，连续10min,42,结果分析： 嗜铬细胞瘤：15s左右血压显著升高，可达240-280mmHg 正常人或原发性高血压：,43,儿茶酚胺测定,原理：肾上腺素能末梢分泌去甲肾上腺素，肾上腺髓质分泌去甲肾上腺素和肾上腺素 方法：高效液相色谱法和荧光比色法 正常参考值： 血浆去甲肾上腺素：615-3240pmol/L 血浆肾上腺素：480pmol 尿儿茶酚胺总量：7.28mmol/L 糖尿病：空腹7.84mmol/L;尿糖呈阳性,52,静脉葡萄糖耐量试验,原理： 方法： 试验前准备同前 静注50%GS（0.5g/kg）,在3-5min内注完，若静滴，在30min内滴完 注射
13、GS前和后1/2、1、2、3h分别抽血测血糖,53,结果： 正常人：血糖高峰出现在注射结束时，1/2h血糖在11.10-13.88mmol/L,2h降到正常。 若2h血糖仍大于7.77mmol/L者为异常,54,葡萄糖-胰岛素试验,原理： 方法：测血糖的同时，测血浆胰岛素含量 结果分析： 正常人：空腹血浆胰岛素5-25mU/L，腹糖后迅速升高，3h降至空腹水平 型糖尿病：空腹胰岛素水平降低，腹糖后无释放高峰 型糖尿病：空腹胰岛素可降低、正常或升高，腹糖后高峰延迟,第二节 内分泌代谢功能的监测 在围手术期的应用,垂体前叶功能减退危象 甲状腺功能亢进危象 急性肾上腺危象,56,垂体前叶功能减退危象
14、,定义：在原有的垂体前叶功能减退的基础上，由于各种应激情况使病情加剧而发生危象 诱因：各种感染、手术、创伤、精神刺激、过度劳累、严重腹泻和失水、突然中止激素治疗 原因：血中皮质醇水平和甲状腺激素水平低下引起,57,临床表现： 高热及休克 低血糖昏迷 低温性昏迷 水中毒性昏迷 失钠性昏迷 镇静、麻醉剂昏迷,58,监测； 糖代谢：空腹血糖降低，葡萄糖耐量试验示血糖低平曲线 电解质及水代谢 内分泌功能测定：垂体激素以及靶腺激素水平降低,59,甲状腺功能亢进危象,指甲亢病人长期未经治疗或治疗不当，或在未控制病情时遇到某种应激情况，致甲状腺素合成和分泌加速，释放入血过多，引起高热、失水、衰竭、休克、昏迷等危重状态 诱因：感染、甲状腺或其他部位的手术、麻醉、分娩、劳累、严重精神创伤、放射性碘治疗、心肌梗死、心力衰竭,60,临床表现： 危象前期：原有症状加重，高热，心率快，烦躁不安、腹泻等 危象期：极度烦躁不安，甚至昏迷；高热，大汗淋漓，脱水休克；心率快；消化系统症状,
