ICU医生如何做血培养--201505-兰州

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1、ICU医生如何做血培养,CLSI血培养的原则和操作程序推荐（Proposed）指南2006年10月出版：M47-P 英国卫生防护署 （Health Protection Agency，HPA） 的血培养的研究及操作程序：2005-09-08出版：BSOP 37 Issue 5,基本概念：血流感染？,血流遭受的微生物（细菌或真菌）侵入所引起的感染 患者有发热、寒战或低血压等临床症状且血培养有致病菌,什么是血培养？,血培养是一项实验室检查，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。完整的血培养过程包括： 收集样本 检测、分离并鉴

2、定导致血流感染的微生物 为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,血培养非常重要,菌血症和真菌血症 早期诊断 阳性血培养：证实有感染性的病原体 鉴定病原体 优化抗菌药物治疗 改善预后,血培养的临床意义,阳性血培养对确诊以下疾病很重要： 菌血症（金标准） 感染性心内膜炎 临床不明原因感染 假体植入后感染人工关节、人工瓣膜 静脉导管相关性菌血症 Sepsis 血培养帮助确定感染性病原，进行靶向治疗，减少死亡率,Hall KK, et al. Updated Review of Blood Culture Contamination. CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct

3、. 2006, 19(4)； 788802,血培养的临床意义指示预后,健康人能在几分钟内将血中菌消失 病人则不能将病原菌控制在原发部位 医生未能将病原菌，如： 清除失败 引流不成功 死亡率与病原菌、药敏谱、基础病相关，亦即提供了预后信息,血培养的临床意义 按出现时间特点的菌血症的分类 BSOP 3715,一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟 感染组织、粘膜表面、导管定居的微生物 钻牙、导尿、挤压毛囊、 通过植入、手术进入 多次一过性菌血症（intermittent） 未引流的腹腔脓肿 肺炎球菌肺炎 持续性菌血症（Continuous） 感染性心内膜炎 化脓性 凝血性脉管炎 防御低下

4、的严重感染,血培养的临床意义 其它菌血症的分类 BSOP 3715,Sepsis：具有全身反应，如发热、心动过速，的感染 Sepsis syndrome：Sepsis 加任何一器官功能不正常，加以下症状之一：血乳酸盐升高、尿少、意识障碍、动脉压低 (hypoxia) Sepsis shock：,Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,SSC Guidelines-2012,12 SSC 建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，只要

5、不因此而延迟抗微生物药物使用（45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade 1C）. 提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测（2B）；GM实验和甘露聚糖抗体检测（2C） 及时影像学检查发现潜在感染源,重症患者侵袭性真菌感染的治疗-分层治疗,高危患者,拟诊患者,临床诊断患者,确诊患者,重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007).中华内科杂志.2007;46(11):960-966 念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95,拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微

6、生物学标准 临床诊断(probable)：患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准 确诊(proven) ：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”,预防性治疗,经验性治疗,目标治疗,抢先治疗,开始抗真菌治疗后需要进行严密的血培养监测,IDSA指南：建议每天或隔天一次 ESCMID指南：倾向于每天一次 一般在治疗开始5天后，采血的频率会降低 在RCT研究中，80%的患者在5天后血培养转阴 血培养转阴的时间是确定抗真菌治疗疗程和启动降阶梯治疗的关键 IDSA和ESCMID指南关于抗真菌治疗疗程的推荐一致：临床症状缓解并且第一次血培养转阴后继续治疗14天,1. CID, 20

7、09; 48:50335 2. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 1937,13,血培养瓶可疑污染菌,是病原菌，作药敏,按菌谱评估,可能污染菌，不作药敏，除非医生要求,按菌谱评估,48小时内又收到第2套否？,生长菌是同一菌？,草绿色链球菌？,评估内容： 阳性瓶数 第2套结果 病史 白细胞数 体温 影像学 病理 与医生讨论,细菌室如何分析研究污染瓶,没收到,是病原菌,是同一菌,不是,没生长,收到了,Richer JCM, 2002; 40:2437-2444,当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养,不明原因的发烧(36)或体温过低(36)

8、 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快,怀疑患者有血流感染的症状有：,血培养现状阳性检出率低（10%）,血流中含菌量低 血液中抗菌物质 抗生素的应用 培养条件限制,临床实践欠规范,血培养现状假阳性率高,皮肤消毒不彻底 采血操作不规范,临床实践欠规范,优化血培养流程、提高检出率,采血时机 采血份数 采血量 规范操作,问题一： 怀疑血流感染，何时采血最佳？,0,30,60,时间 (分钟),体温,血培养,细菌浓度,研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前1h进入血流,寒战,采集血培养样本的最佳时间？,临床症状出现

9、之后，应该尽可能早地采血培养。 尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经应用抗菌药物进行治疗，我们应该在下一次用药之前采血培养。 推荐在短时间(例如1小时内)内连续采血2至3套(2瓶/套)。留有时间间隔的采血(例如1-2小时分开采集)适合于连续监测被怀疑有感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症的患者。,重症医学分会成人严重感染与感染性休克 血流动力学监测与支持指南（2007）,在不同的临床症状情况下血培养时间,Baron, E.J., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky,

10、D.F. Welch, and D.M. Wilson. Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASM Press, Washington, D.C. 2005,问题二：为什么每份标本 应含需氧瓶和厌氧瓶各一个？,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,（15.2%）,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,（18.1%）,问题三：

11、应该采几份血液标本?,采血份数,Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, and Lichtenstein KA. Rev Inf Dis 5:35, 1983,采血份数,Cockerill, CID 2004,163位病人，血培养仪,采血份数,结论1： 绝对不能只用一瓶 寒战升温之间应采血20毫升分装两个瓶内 先分配在需氧瓶10 ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。 结论2：2-5天内不必重复取血 结论3：只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关sepsis时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、指导治疗；特

12、别是金葡菌时。,Cockerill, CID 2004,采血份数,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed? J Clin Microbiol, 2007, 45:3546-3548,应该采几份血液标本?,每位患者采血最少2份，3份更好 成年病人单一套的血培养从不被建议，因为这是不合适的数量，培养结果将很难做出解释 因多部位同时采血发生污染的几率较小，便于对结果进判断 注意：从一个解剖学位置穿刺采血，算“一份”,推荐的血培养组合的数量,问题

13、四： 标本须间隔多久采集?,标本须间隔多久采集?,对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在1530 min内清除掉进入人体内的细菌 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养,问题五： 应该采集多少血液?,采血量（ml）与检出率的关系,Overall/Mayo,要采集多少血液?,采血量是影响灵敏度最关键因素 血培养物每增加1 ml，真性

14、菌血症成年人微生物的检出率增加3 一份标本2个瓶子，每瓶10 ml，共20 ml；要求至少采两份血，2份4个瓶子，共40 ml,要采集多少血液?,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素） 血液与肉汤的最佳比例为1：41：10,问题六： 强调医护的沟通与合作,严格执行无菌技术,哪一个瓶子应该首先接种？,如果用带翅的或蝶形的血液采集装置，血液首先装入需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中 如果用注射器及针，首先接种厌氧瓶避免空气进入 如果抽取血液的量少于推荐量，血液应首先接种到需氧瓶里，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性细菌导致的

15、。另外，致病酵母样真菌和严格需氧菌(例如：假单胞菌)几乎都是从需氧瓶中培养出来的。剩余的血应该接种到厌氧瓶中,Baron, EJ., M.P. Weinstein, W.M. Dunne, Jr., P. Yagupsky, D.F. Welch, and D.M. Wilson.Cumitech 1C, Blood Cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASN Press, Washington,D.C 2005,先采那种标本？,先采生化、凝血标本？先采血培养标本？ 血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高 所以要最先采集血培

16、养标本,夜班血培养怎么办？,4冷藏或放入35的温箱？还是室温下即可？,培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35的温箱，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检,冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡 温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期,问题七： 怀疑导管相关血流感染如何送培养,导管相关血行感染：筛选指征,在ICU病房内携带中心静脉导管超过48h，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者,导管相关血行感染：送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性 按导管保留与否分别采用不同的送检方法,送检方法：保留情况,采取至少2份血培养，其中至少1份来自外周静脉，并做好标志，另外至少1份则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记,血培养的临床意义污染瓶,约2% （0.6%6%） 这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染 污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶，不作药敏；保留此瓶几天，等待第2套结果JCM 2002：40：24372444,